老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術后下肢深靜脈血栓形成危險因素及防護對策

劉蓓蓓，葛 雪

老年人髖周肌群衰退，致使外力抵抗及髖關節保護力減弱，遇到輕微暴力即可能導致股骨頸骨折，尤其女性。文獻指出，股骨頸骨折接近全身骨折的4%[1]。隨著年齡增長，在50歲以后機體骨皮質厚度以每10年14%速度減少，加上股骨頭血供特殊，骨量不斷丟失、骨皮質強度和剛度降低極易發生骨折不愈(約15%)與股骨頭損害(20%～30%)，并發糖尿病75歲以上病人受輕微外力導致股骨頸骨折約占該病80%。臨床實踐顯示，人工股骨頭置換術、經皮或切開加壓螺紋釘固定等手術創傷、術后疼痛、肢體制動等因素將會損傷血管內皮與肌肉，引發術后肌肉功能障礙，增加術后下肢深靜脈血栓(DVT)風險[2]。有資料顯示，DVT的形成將會影響靜脈血液回流，減少下肢血液供應，引發下肢腫脹和疼痛，延遲骨折及傷口愈合時間，阻礙整體功能康復進程，病死率高達20.8%，約占院內病死率的2%[3]。因此，對老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術后DVT防護是醫學者面臨的共同難題，充分掌握DVT形成高危因素做好防護工作是關鍵。本研究納入院內老年股骨頸骨折合并糖尿病病人作為研究對象，并分析DVT形成因素，提出防護對策，以期為臨床更好防治提供理論支持。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年1月—2019年12月收治的248例老年股骨頸骨折合并糖尿病病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②無手術禁忌證且順利完成股骨頸骨折手術；③圍術期依從性高；④病人和家屬自愿參與本次研究；⑤經CT確診為股骨頸骨折，且具有明確糖尿病病史[4]。排除標準：①認知障礙或精神疾?。虎诖嬖谡Z言障礙等；③合并嚴重心肝腎臟器質性疾??；④腰部或腰椎嚴重病變、感染、凝血功能障礙等；⑤重要臨床資料缺失。依據術后是否形成DVT分為形成DVT組(n=60)和未形成DVT組(n=188)。其中男152例，女96例；年齡60～84(72.81±2.69)歲；Garden Ⅰ型、Ⅱ型127例，Garden Ⅲ型、Ⅳ型121例；骨折到手術實施時間3～5(3.94±0.93)d。

1.2 調查工具與方法 ①查閱文獻結合我院病人臨床情況，對可能影響老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術后DVT形成的9項相關因素統一進行問卷調查，病人填寫前詳細講解研究目的、意義、注意事項并解釋病人疑惑后，現場發放回收，自行設計調查問卷內容含年齡、按移位程度分型(Garden分型)、吸煙史、體質指數(BMI)、手術時間、術后隱性失血量、術后臥床時間、置換假體材料選取、內固定方式選擇等基本資料。②術后隱性失血量：采用Gross提出的計算公式，根據手術前后紅細胞比容(Hct)變化計算最終結果。③采用Garden指數[5]評估病人骨折復位質量，按照正位片夾角與側位片夾角等狀況將其分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級與Ⅳ級。④對術后病人行多次彩色多普勒超聲檢查及靜脈造影，由超聲科、放射科醫生評估是否并發下肢DVT。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析，定性資料采用例數、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，對影響術后DVT形成的因素進行多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 隨訪結果 248例老年股骨頸骨折合并糖尿病病人中發生DVT 60例，發生率為24.19%。無明顯臨床癥狀23例，存在肢體疼痛、腫脹、局部軟組織張力升高或皮膚改變等癥狀37例。隨訪3個月期間股骨頸骨折均愈合良好，糖尿病病人血糖調控穩定，且無死亡病例。

2.2 影響術后DVT形成的單因素分析(見表1)

表1 影響術后DVT形成的單因素分析(n=248) 單位：例

2.3 影響術后DVT形成的多因素分析(見表2)

表2 影響術后DVT形成的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術后下肢DVT形成現狀分析 DVT為下肢骨折術后常見的潛在危害性并發癥，是指靜脈阻塞性回流障礙引起的機體生理和病理改變的病癥，形成后會造成術后血管阻塞，下肢血液供應減少，影響術后早期肢體功能鍛煉的開展，增加并發癥發生率，且后遺癥遺留風險較高，影響病人康復質量及預后[6]。據統計外傷骨折病人DVT發生率達12%～59%[7]，且不同地區、不同國家骨折病人形成DVT風險有較大差異，為實施有效防護，應充分掌握DVT形成機制。臨床實踐證實：靜脈血流緩慢、血管內膜受損及血液高凝狀態是誘發血栓的三大關鍵因素[8-9]。老年病人多合并糖尿病等慢性病，心肺功能偏低，術中麻醉、肌松藥物吸收致“肌泵”功能嚴重損害，下肢血流受損，增加DVT發生率。本研究結果顯示，我院老年股骨頸骨折(年齡≥60歲)合并糖尿病病人術后DVT發生率為24.19%，這與國內相關研究結果相似。因此，及時掌握該類病人術后DVT相關危險因素，盡早制定并實施前瞻性護理對策，對保障術后整體療效與預后具有重要意義[10]。

3.2 老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術后下肢DVT形成相關因素分析 通過多因素Logistic回歸分析顯示，BMI>30 kg/m2、手術時間≥2 h、術后隱性失血、置換假體材料選取、內固定方式選擇是與老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術后DVT發病率相關的獨立因素，即BMI>30 kg/m2、手術時間≥2 h、術后隱性失血、置換假體材料選取生物型假體、內固定方式選擇髖關節置換術者，術后并發下肢DVT風險更高。分析其原因如下。①BMI>30 kg/m2：BMI是體現肥胖程度的重要指標。美國胸科醫師學會每年制定防治血栓文件均指出肥胖為DVT形成的重要危險因素[11]，與本研究結果相符。 BMI>30 kg/m2為老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術后DVT形成獨立危險因素，原因為高BMI值代表高血脂含量，血液促凝血因子水平普遍高于正常群體，致老年血液黏度相對更大，同時與運動量有關，不利于術后恢復。②手術時間≥2 h：老年股骨頸骨折合并糖尿病病人行人工全髖關節置換手術操作過程可能發生靜脈壁損傷、血液高凝等高危情況，引發下肢DVT發生[12]。本研究結果顯示，手術時間≥2 h會增加術后DVT發生率(OR=6.265)，因為手術時間延長導致手術牽拉時長、組織暴露時間增加，并使得合并糖尿病高齡病人長期處于麻醉狀態，血流延緩，部分病人則術中大量體液及抗凝血因子流失，致血液高凝，從而增加DVT發生率。③術后隱性失血：本研究中術后DVT病人隱性失血量明顯多于非DVT發生者。股骨頸骨折并發糖尿病病人手術功能鍛煉若出現隱性失血現象，易導致貧血，延遲肢體功能康復，長期處于臥床，而Spahn等暗示術后隱性失血后，老年病人皮膚、肌肉血管出現收縮以確保心、腦等重要臟器血供，手術切口愈合功能降低，還會增加感染風險；同時還會促使機體交感系統興奮，加重潛在心臟負擔或誘發糖尿病，成為墜積性肺炎、壓瘡、DVT與肺栓塞等重要因素[13]。④置換假體材料選取生物型假體：研究表明對納入病人選擇骨水泥型假體術后DVT發生風險低于生物型假體[14]，既往研究推薦生物型假體用于低齡、全身狀況良好病人，有操作簡單、手術時間短等優勢；骨水泥型假體適用于伴骨質疏松老年股骨頸骨折病人，這是因為骨水泥型假體在壓力承受方面優于非骨水泥型假體，利于術后早期康復鍛煉，減少DVT風險。⑤內固定方式選擇髖關節置換術：文獻顯示，髖關節置換術與中空螺釘內固定比較，更適合于偏垂直骨折線的內收型骨折、股骨頸后方皮質受損嚴重骨折，可有效減少血運損傷并改善血液供應[15]。這與本次研究發現應用髖關節置換術病人術后DVT發生風險顯著低于中空螺釘內固定方式者，與相關文獻報道結果一致，原因為盡管中空螺釘內固定存在良好抗壓性和高抗扭性，但其機制為轉移遠端骨折壓力至近端以發揮固定作用，對于骨折較差老年病人極易喪失固定效果，導致骨不連、股骨頭壞死等并發癥，延長臥床時間[16]。

3.3 防護對策 針對上述相關因素，本研究在查閱相關文獻與DVT相關防治指南基礎上提出以下相關防護對策，以期為改善病人術后康復質量提供有效參考。①明確高危人群，對高齡、 BMI>30 kg/m2、嚴重外傷史等術后易發生DVT病人，詳細詢問病史，結合術前血常規、出凝血、凝血酶原時間測定、胸片等檢查，予以抗感染、輸白蛋白、酸堿與電解質紊亂糾正等對癥治療，膳食調節血糖與血脂于正常范圍[17]。②加強術中規范操作，選取合適置換假體材料、內固定方法，做好牽引針孔感染防護，確保引流通暢以縮短手術時間，減少術中損傷[18]。③術中覆蓋保溫毯，雙下肢綁血液循環泵加壓帶與套腳套，維持下肢體溫并穩定機體散熱，促進靜脈血液回流，有效避免靜脈血瘀滯，減少術后出血量，改善凝血功能[19]。④術后借助中醫學按摩手法，以患肢小腿跟腱為起點，按摩足三里穴與患肢小腿；予以踝泵鍛煉，踝關節伸屈與踝關節環繞訓練，抬高患肢20°～30°，合理主被動鍛煉，配合護理人員健康指導[20-22]。

綜上所述，老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術后DVT較為常見，臨床需依據病人BMI、手術時間、術后隱性失血情況選取合適置換假體材料及內固定方式，予以必要的干預措施，降低DVT發生風險。