基于能力為本教育理念教學模式聯合四步評估法在重癥醫學科護士培訓中的應用研究

王鑫琰，蔣 芝

重癥醫學科(ICU)護士在醫療體系與護理中占據重要位置和作用，其綜合素養與專業能力對危重癥病人病情變化的識別與搶救成功率等方面均具有關鍵作用[1]。相關研究表明，ICU低年資護士對于資深護士而言其專業分化程度與成熟度較低，護理經驗與操作、心理承受力、應變能力與獨立思考能力均存在明顯不足，屬于護理風險/缺陷的高危人群[2]。因此，結合有效教學方法加強其自我成就與崗位勝任力的培養，是提高護理人員綜合素養，掌握專業理論知識與操作技能的主要途徑。傳統教學以理論知識講解為主，教學計劃過于盲目和零散，導致護士臨床分析與解決問題、專科護理實踐能力的提高仍存在局限。能力為本教育理念(competence basd education,CBE)是以個人能力發展作為教學課程出發點，強調學生以完成能力培養目標為原則參與教學活動的培訓模式，該模式充分貫穿按需帶教，按需學習理念，能有效促進護士護理行為的有效度和專業能力的持續增長[3]。四級評估法為臨床常見的培訓教學評價工具，通過從反應、學習、行為與結果等層面的評價，能有效評定教學效果與模型的適用性與有效性，為臨床教學模式的改革，教師教學質量與學生綜合能力的提升提供有效依據[4]。本研究旨在探討基于CBE教學模式聯合四步評估法在ICU護士培訓中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年3月—2021年10月在崗的ICU護士36名作為研究對象。納入標準：全日制護理專業畢業，且持有注冊護士執照；ICU工作時間≥1年；完成N0/N1崗位培訓并考核合格；身體狀況良好者；自愿參與研究。排除標準：進修或輪轉護士；教學期間因病假或產假等原因中途退出；缺勤次數≥3次或未參與考核；個人檔案不齊者。根據抽簽法將其分為對照組和觀察組各18人。對照組男4人，女14人；年齡19～25(22.39±1.50)歲；目前最高學歷：中專1人，專科7人，本科10人；工作時間1～3(2.31±0.46)年。觀察組男5人，女13人；年齡20～27(23.08±2.11)歲；目前最高學歷：中專1人，專科6人，本科11人；工作時間1～3(2.05±0.91)年。兩組護士基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學方法 對照組實施傳統教學，為護士發放培訓資料，制定教學大綱以采取集體備課、教師示教，通過板書、多媒體或影像資料進行集中講解、滲透病例、自行預習與教師答疑等。課程模塊及課時安排：基礎護理(4學時，每次30 min)、儀器設備的使用(3學時，每次40 min)、專科護理與技能(12學時，每次60 min)、宣教與溝通能力(4學時，每次40 min)、臨床實踐能力(6學時，每次30 min)、常見疾病護理(8學時，每次60 min)，兩組各課程模塊對應教學內容相同，共37課時。觀察組在傳統教學基礎上采用基于CBE教學模式聯合四步評估法，具體如下。

1.2.1 基于CBE教學模式

1.2.1.1 明確護士培養目標 培養目標是指經過培訓獲得與教育后所期望達到的結果，本研究以衛生部2007年頒布的《專科護理領域護士培訓大綱》與《管理實踐》[5-6]為基礎，以明確性、可實現性、相關性與時限性為原則，并結合重癥醫學科特點與護士基礎資料與信息，將本次ICU護士培養目標分為臨床與知識2種類型，以為后期教學計劃、內容與方法的制訂提供針對性依據。詳見表1。

表1 ICU護士培養目標

1.2.1.2 CBE教學內容的制定 由1名護理管理者、1名主管護師、3名帶教護士長等共同組成教學小組，組內成員均具有豐富專業理論知識和較強的語言溝通能力，且均統一參加CBE理念的專業培訓，最后以《專業護士核心能力建設指南》《臨床護士在職培訓指導》《護理人員規范化培訓實施細則》[7-8]等教材為理論基礎，通過結合臨床護士基線調查和護士綜合能力現狀與需求，經課題小組成員咨詢專家、組內討論后確定初步的教學框架、明確思路并編寫研究方法，制定針對性教學內容與課程模塊[4]。見圖1。同時要求管理人員及時根據本院護理不足現狀采取適當修訂與調整，以確保整體教學質量。

圖1 CBE教學內容

1.2.1.3 CBE教學課程的設置 護士長通過半結構式訪談法掌握護士個人資料，自行設計教學形式需求問卷，由護士根據自己需求仔細填寫，根據結果制訂具有針對性、個性化教學計劃和具體教學形式，詳見表2。采用理論與實踐相結合的多元化培訓方式開展教學，本次教學分6個階段進行，共3個月、37課時，教學過程中帶教老師應根據實際情況適當滿足護士需求，提高護士參與度，實現人性化教學模式。

表2 CBE教學課程

1.2.2 四級系統評估法 在護士各階段培訓結束后根據護士學習進度，考慮到培訓周期限制，本研究將四級培訓評估法中反應層與學習層面作為評估重點，由教學小組成員結合本院實際情況，師資信息與護士相關資料制訂雙向評價表[9](見表3)，實現對學員的多維度、多層面的全方位考核，以全面客觀評價“教”與“學”的質量。以上量表均含有21個條目，包含2個層面，采用1～4分評分法，總分84分，得分<40分為差，40～59分為中等，60～69分為較好，≥70分為優秀。

表3 雙向評價表

1.2.3 質量改進 教學小組組長對學員考核結果進行分析，同時針對護士反饋問卷表格展開座談會，根據護士與教師反饋信息，明確教學過程中的薄弱環節，共同采取相應調整與改進，以便于其更好地掌握學習內容及情感需求的滿足。此外還可通過反思日記法追蹤護士階段性反思成果、思考過程、學習方法及最終學習結果，幫助其發現自身盲點與護理缺陷，將實踐與理論有效結合，提高其核心勝任力與綜合能力。

1.3 觀察指標

1.3.1 急救能力 培訓結束1個月后采用自制觀察評分表[10]，記錄兩組護士在急救用品準備、急救配合要點、溝通協調、藥物用法、口頭醫囑執行等方面搶救程序的臨床護理操作，每項以20分為滿分值，總分為100分，得分越高表示該組護士教學成果越有效。

1.3.2 崗位勝任力 培訓結束1個月后對護士崗位勝任力進行評價，研究在參考崗位勝任力核心能力要素的基礎上自制包含解決問題、組織認同、創新能力、團隊合作、彈性與適應、績效導向6個維度的考核表[11]，每個維度總分為25分，總分值越低說明該組培訓效果越弱，反之則表示該組護士能力越強，教學模式效果越顯著。

1.3.3 綜合能力 培訓結束1個月后采用我院發放的綜合能力考核評分量表[12]進行評價，該量表包括評估干預能力、批判性思維能力、人際交往能力、溝通能力、知識綜合能力、管理能力6個指標進行評價，每項指標為20分，綜合能力評分范圍為0～120分，得分越高代表護士綜合能力越高。

以上量表由帶教老師負責，運用“標準化病人”的方式設定好病例，將上述考核內容設計到病例中去，運用該方式對護士進行考核。

2 結果

表4 兩組護士急救能力評分比較 單位：分

表5 兩組護士崗位勝任力評分比較 單位：分

表6 兩組護士綜合能力評分比較 單位：分

3 討論

ICU為臨床急危重癥病人實施動態、集中的連續監測、護理和救治的專科場所，所涉及的臨床知識面較廣且病種繁多，病人具有病情復雜、危重且發展快等特點，其護理性質和內容與普通病房存在一定差異。低年資護士屬于專業知識領域認知不足的人群，既缺乏良好溝通技巧和工作經驗，依靠自身主動觀察來做出護理判斷和決策的意識能力也較為薄弱，導致臨床實踐操作過程中存在諸多困難與問題，影響整體服務質量。因此，注重并評估其護理核心能力，察覺其不足之處采取有效培訓途徑，對臨床護理效果與其個人發展具有重要意義。目前臨床因護理工作限制性，護士培訓體系存在目的/目標不明確，規范性、有序性、前瞻性培訓少等因素，致使理論與實踐不符，教學時間與護士臨床能力提高不成正比。CBE是以臨床崗位需求為導向，能力需求培養為目標的多元線性教學理論，旨在以學生為中心、雙方處于平等關系的前提下，充分發揮個人主觀能動性為其傳遞知識技能，幫助其掌握個人所需能力。張楊等[13]研究顯示，該模式可突破傳統教學的局限性，能提高教學活動的高效性和有效性，對促進護士主體能力發展、提高其理論知識掌握情況和整體護理水平起到積極作用。

護士綜合能力是指不同專業、職稱及崗位護士為確保專業性工作完成率和質量合格所需具備的技能、知識和態度的能力總和，可直接/間接影響病人病情和臨床安危。本研究基于CBE教學模式的應用，通過圍繞護理職業發展需求為核心，基于護士培養目標為導向，以豐富教學資源為依托，因人施教，按需施教，有效規避傳統方式的重復教學，使護士得到全面提高和修補弱項的機會。同時以提高護士綜合能力為目標，結合體驗式學習理論和成人教育的理論基礎，制定階段性、專業性、有序性的多元化教學內容與模塊，針對性提供高質量、高效果的教學體驗，保障臨床培訓質量和教學成效。其中示范操作、視頻推送、集中講解、理論授課等教學方式能有效促進護士將教與學、認知與情感、形象思維與抽象思維充分結合，幫助護士建立更為主動、積極的學習態度，掌握專業的理論知識，完成實踐-理論的循環轉換過程。通過實景體驗、角色扮演、問題導向教學法、情景模擬、體驗式教學等多種主觀生動的教學方式，能讓護士在真實情境中運用所學理論知識培養護理技能，有利于增強其實際問題的觀察、分析、預測與處理能力，將護士理論知識逐步轉化為臨床護理能力，提升實踐操作能力，進而促進護士急救能力與綜合能力的提高。本研究結果顯示，觀察組護士急救能力評分與綜合能力評分均優于對照組(P<0.05)。

崗位勝任力是指個體在特定工作崗位或組織環境中所具備的能獨自承擔職務和工作的資格與能力，臨床既往培訓模式往往側重于理論知識和專業技能的培訓，因缺少明確教學目標、無效果評價系統、教學內容盲目與片面，導致護士職業認同感與崗位勝任力難以提高[14-15]。孫玉蓮等[16]研究指出，教學評價是對教學模式、內容、計劃的實施與結果等相關問題作出價值判斷并尋求改進途徑的有效依據，也是一個確定教學計劃與達到實際教育目的的過程。柯式四級評價模型是由唐納德柯克帕特里克所提出的培訓評價工具，其根據教學深度與難度將培訓成效歸納為反應層、學習層、行為層與結果層，本研究因培訓周期有限，暫選其中反應層與學習層完成本次教學評估[17-19]。其中反應層所涵蓋的內容包含學生對培訓項目、設備、方式、內容與教師的看法；學習層所涉及內容包含學生學習程度與新知識與技能的掌握度。李莉等[20-21]研究顯示，該評價模型的應用能為實現臨床帶教質量的持續改進提供科學有效的依據。

本研究四級評估法應用后發現，觀察組護士的崗位勝任力較對照組得到顯著的提升與改善。分析其原因為：本研究以信息反饋為主線，以充分調動護士學習與教師帶教自主性與積極性為原則，結合本院實際情況，師資信息與護士相關資料制訂雙向評價表，通過各種渠道不同方式的信息傳遞和反饋，重視合理調整護士的護理認知結構，能有效培養其思維能力與自學能力。同時該表的應用可動態督促帶教老師態度與行為，調動帶教老師主觀能動性，還可增加師生間交流，利于老師根據護士需求實時調整教學計劃和內容，提高護士對帶教工作滿意程度，與帶教老師密切配合共同完成教學目標，實現師生能力與素養的共同提高。同時還可針對護士各階段技能掌握情況進行考核，增加護士學習主動性及職業競爭意識，有利于護士對當前技能與知識不斷自我反思和消化，實現互促互進、取長補短，使每項技能操作達到動作規范、熟練、迅速、準確，促進崗位勝任力與評判性思維能力的持續提升。

綜上所述，教學方法對護士工作態度、信念和核心能力起積極導向作用，基于CBE教學模式的應用能有效規避傳統教育的約束和限制，改進臨床教學方法，重新制定護理專業人才培訓方案，實現真正意義上的以學生為中心的教學理念。柯式四級評估法的應用可增強護士自主學習積極性，促進對知識與技能的理解與運用，有利于護士崗位勝任力的提升，保障護士臨床護理的持續運行和綜合能力的持續增長。以上模式均適應現代護理模式對護理人才培養提出的新要求。