心血管慢病藥品臨床綜合評價杭州專家共識

杭州市藥事管理質控中心藥品評價專家組 浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院

中圖分類號 R95;R972 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）09-1025-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.09.01

摘 要 心血管慢病防治藥品品類繁多，但目前缺乏科學、規范的藥品臨床綜合評價體系。為引導和推動相關醫療機構規范開展心血管慢病相關藥品的臨床綜合評價，由浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院牽頭，聯合杭州市藥事管理質控中心及杭州市15家市屬醫療機構共同參與，通過廣泛征求臨床和藥學專家建議，制定了《心血管慢病藥品臨床綜合評價杭州專家共識》，并以降壓藥品和調脂藥品為例進行了試點評價。本專家共識的評價體系采用百分制量化評估，從藥學特性、安全性、有效性、經濟性、創新性、可及性、其他屬性共7個維度進行系統評價，評價維度更加細化，增強了藥品評價體系的可操作性，旨在為醫療機構心血管慢病藥品的評價和遴選工作提供決策依據、促進合理用藥，進而更高質量地滿足人民群眾的用藥需求。

關鍵詞 心血管慢病;藥品臨床綜合評價;專家共識;降壓藥品;調脂藥品

Hangzhou expert consensus on comprehensive clinical evaluation of drugs for chronic cardiovascular diseases

Drug Evaluation Expert Group of Hangzhou Pharmaceutical Management Quality Control Center; Affiliated Hangzhou First Peoples Hospital， Zhejiang University School of Medicine

ABSTRACT ? There are numerous drugs available for the treatment and prevention of cardiovascular diseases. However， the lack of scientific and standardized clinical comprehensive evaluation system for drugs is the current situation. In order to guide and promote medical institutions to develop the clinical comprehensive evaluation of drugs related to chronic cardiovascular diseases， with the participation of Hangzhou Pharmacy Management Quality Control Center and 15 medical institutions in Hangzhou， by widely soliciting the suggestions of clinical and pharmaceutical experts， Hangzhou First Peoples Hospital Affiliated to the School of Medicine of Zhejiang University has organized the formulation of Hangzhou Expert Consensus on Comprehensive Clinical Evaluation of Drugs for Chronic Cardiovascular Diseases. The pilot evaluation is carried out with antihypertensive drugs and lipid-lowering drugs as examples. The evaluation system of expert consensus adopts a quantitative evaluation system of percentile， which is systematically evaluated from 7 dimensions including pharmaceutical properties， safety， effectiveness， economy， innovation， accessibility， and other attributes. The evaluation dimension is more detailed， which enhances the operability of the drug evaluation system. The purpose of this expert consensus is to provide a decision-making basis for the evaluation and selection of drugs for chronic cardiovascular diseases in medical institutions， to promote rational drug use and to meet peoples growing need for better medications.

KEYWORDS ? chronic cardiovascular diseases; comprehensive clinical evaluation of drugs; expert consensus; antihypertensive drugs; lipid-lowering drugs

近年來，我國加強了對藥品臨床綜合評價工作的重點部署。2019年4月，國家衛生健康委發布了《關于開展藥品使用監測和臨床綜合評價工作的通知》[1]，通知指出：“藥品使用監測和臨床綜合評價是促進藥品回歸臨床價值的基礎性工作，是鞏固完善基本藥物制度的重要措施，是健全藥品供應保障制度的具體要求”。2021年7月28日，國家衛生健康委制定了《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版 ?試行）》，旨在引導和推動相關主體規范開展藥品臨床綜合評價，持續推動藥品臨床綜合評價工作標準化、規范化、科學化、同質化，更好地服務國家藥品政策決策需求，助力提高藥事服務質量，保障臨床基本用藥的供應與規范使用，控制不合理藥品費用支出，更高質量地滿足人民群眾用藥需求[2]。2021年12月31日，國家衛生健康委衛生發展研究中心發布的《心血管病藥品臨床綜合評價技術指南（2021年版）》（后文簡稱《技術指南》）指出，我國心血管病防治領域缺乏基于診療質量和患者預后的藥品臨床綜合評價和藥物政策研究，《技術指南》發布后用于指導和規范衛生健康系統開展心血管病藥品臨床綜合評價[3]。

心血管慢病目前已成為威脅我國人民生命和健康的重大公共衛生問題之一。為應對不斷增長的心血管慢病負擔，我國已頒布了針對高血壓、血脂異常等心血管慢病危險因素的各項防治指南[4-5]。但心血管慢病相關藥品的品類繁多，各醫療機構心血管慢病相關藥品的合理配備和臨床綜合評價將密切影響臨床合理用藥。為引導和推動相關醫療機構規范開展心血管慢病相關藥品的臨床綜合評價，由浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院牽頭，聯合杭州市藥事管理質控中心及杭州市15家市屬醫療機構共同參與，通過廣泛征求臨床和藥學專家建議，制定了《心血管慢病藥品臨床綜合評價杭州專家共識》，并以降壓藥品和調脂藥品為例進行了試點評價。

1 心血管慢病藥品臨床綜合評價的方法和評價細則

本專家共識主要參考依據包括：（1）國家衛生健康委發布的《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版 ?試行）》[2];（2）健康中國研究中心藥品與健康產品專家委員會制定的《中國醫療機構藥品評價與遴選快速指南》[6];（3）國家衛生健康委衛生發展研究中心制定的《技術指南》[3]。本專家組運用文獻綜述法和德爾菲（Delphi）法等評價方法，通過3輪討論廣泛收集臨床和藥學專家意見，針對心血管慢病領域化學藥品評價體系，達成專家一致推薦的共識意見。

本專家共識的評價體系采用百分制量化評估，從藥學特性、安全性、有效性、經濟性、創新性、可及性、其他屬性共7個維度進行系統評價。其中，藥學特性評價維度的“藥劑學和使用方法”和安全性評價維度的“特殊人群”部分細化了評價規則，增強了評價的可操作性;有效性評價維度新增了“省級臨床路徑”，且在其二級維度增加了“臨床療效優勢”的細則;經濟性評價維度新增了“帶量采購”和“國家重點監控合理用藥藥品”。從適用范圍來說，本共識評價體系建議用于同類或相似作用機制的心血管慢病化學藥品的評價。考慮到生物制劑與化學藥品作用機制完全不同，而中成藥在藥理作用、循證醫學證據方面不充分，故暫時未對生物制劑和中成藥進行統一評價。

國家衛生健康委提出，區域和醫療衛生機構藥品臨床綜合評價結果主要用于以下幾個方面：（1）醫療衛生機構藥品采購與供應保障等;（2）推動醫療衛生機構用藥目錄遴選和上下級醫療機構用藥目錄銜接，提高藥學服務和安全合理用藥水平;（3）控制不合理藥品費用支出，提升衛生健康資源配置效率，優化藥品使用結構[2]。因此，針對藥品臨床綜合評價的評分結果，本專家共識建議：在新藥引進時，可將得分排名在前30%的藥品作為強推薦;在調整藥品時，如醫療機構同類藥品較多（≥3種），可將得分排名在后30%的藥品暫時保留或調出。杭州市心血管慢病藥品臨床綜合評價細則見表1。

2 降壓類藥品試點評價

遴選范圍：本專家共識遴選評價的降壓類藥品是鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）類藥品。目前，在國內廣泛上市的CCB類藥品有氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、貝尼地平和左旋氨氯地平，以上5種藥品在杭州市級醫療機構為常用心血管慢病藥品（見表2），對其進行評價具有指導意義。

2.1 CCB類降壓藥品評價情況

CCB類藥品評價結果顯示，絡活喜、安內真的得分相同，排在前2位，為優先推薦藥品;其余參評藥品得分由高到低依次為拜新同、波依定、施慧達、玄寧、圣通平、可力洛。具體得分情況見表3。

2.2 各維度的評分依據

2.2.1 藥學特性評分依據

（1）適應證：資料參考藥品說明書。絡活喜與安內真具有高血壓、冠心病、慢性穩定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛等多種適應證，拜新同具有高血壓、冠心病和慢性穩定型心絞痛的適應證，這3種降壓藥品的適應證范圍廣，得3分;其他藥品僅有高血壓和慢性穩定性心絞痛2種適應證，得2分。

（2）藥理作用：所有參評降壓藥品均為CCB類藥品，臨床療效明確，且作用機制明確，均得3分。

（3）體內過程：資料參考藥品說明書。所有參評降壓藥品說明書中吸收、分布、代謝、排泄4個參數都完整，均得2分。

（4）藥劑學和使用方法：資料參考藥品說明書。絡活喜作為唯一明確輔料的藥品，得1分。所有參評降壓藥品均為口服制劑，均得2分。波依定與圣通平為緩釋片，拜新同為控釋片，劑型有創新性，得2分;其他藥品均為普通劑型，得1分。波依定要求清晨服藥，給藥時間受限，得1分;其他藥品的給藥時間/地點均不受限制，得2分。依從性方面，圣通平每日服藥2次，得0.5分;其他參評藥品每日服藥1次，得1分。所有參評降壓藥品的使用劑量均易于掌握，均得1分。

（5）一致性評價：除玄寧外，所有參評降壓藥品均為原研藥或通過一致性評價的仿制藥，均得3分;玄寧暫未通過一致性評價，得0分。

2.2.2 安全性評分依據

（1）不良反應分級：CCB類藥品最常見的不良反應表現為外周性水腫、頭痛等癥狀，所有參評降壓藥品的不良反應均癥狀較輕，根據CTCAE 5.0版，屬于CTC 2級，均得6分。

（2）特殊人群：資料參考藥品說明書。根據參評藥品在兒童、孕婦、哺乳期婦女、老年人和肝腎功能異常者中的應用描述進行評分。如絡活喜和安內真可以非限制性地在兒童中使用，得2分;其他藥品均在兒童中禁用，得0分。所有藥品在肝功能障礙患者中代謝清除會變慢，所以應限制性使用，均得0.5分。對于腎功能異常者，只有拜新同和圣通平需要調整使用劑量，使用受到限制，得0.5分;其他藥品在這類患者中的使用不受影響，均得1分。

（3）藥品相互作用導致的不良反應：根據藥品說明書，左旋氨氯地平（玄寧和施慧達）與其他藥品聯用安全性高，得2分;氨氯地平（絡活喜、安內真）為細胞色素P450 3A4酶（CYP3A4酶）弱抑制劑，與其他藥品聯用時一般無需調整使用劑量，故絡活喜、安內真得1分;其他參評降壓藥品由于通過CYP3A4酶代謝，某些抑制或誘導CYP3A4酶的藥品對其血藥濃度會產生明顯影響，應避免同一時段使用，均得0分。

（4）其他安全屬性：參考藥品說明書，波依定在動物實驗中有致畸、致癌作用，得0分;玄寧和施慧達缺失致畸、致癌數據，得0分;其他參評降壓藥品均有致畸但無致癌作用，得0.5分。所有參評藥品都沒有黑框警示，均得1分。參考國家藥監局不良反應中心公示的信息[7-8]，CCB類藥品有1條藥品警示，故所有參評的CCB類藥品均扣0.5分;此外，氨氯地平、左旋氨氯地平類藥品還有1條額外的藥品警示，故絡活喜、安內真、玄寧和施慧達均再扣0.5分。

2.2.3 有效性評分

（1）臨床推薦級別：在國家衛生健康委員會發布的《腎血管性高血壓臨床路徑》中，CCB作為優先推薦藥品[9]，故所有參評藥品均得15分。

（2）臨床有效性：絡活喜、安內真、波依定、拜新同降壓平穩，臨床療效有優勢，得5分;其他參評降壓藥品與同類藥品相比，臨床療效不具有明顯優勢，得3分。

2.2.4 經濟性評分

（1）國家醫保目錄：依據藥品在《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》[10]中的類別，氨氯地平口服常釋劑型（絡活喜、安內真）、硝苯地平緩控釋劑型（拜新同、圣通平）均為國家醫保甲類，且沒有支付限制條件，得5分;非洛地平緩釋劑型（波依定）、貝尼地平口服常釋劑型（可力洛）、左旋氨氯地平口服常釋劑型（玄寧、施慧達）為國家醫保乙類，且沒有支付限制條件，得3分。

（2）國家基本藥品目錄：氨氯地平片（絡活喜、安內真）、非洛地平緩釋片（波依定）、硝苯地平緩釋片（控釋片）30 mg（拜新同）、左旋氨氯地平片（玄寧、施慧達）均在《國家基本藥物目錄（2018年版）》[11]中，且沒有“△”要求，均得5分;硝苯地平緩釋片10 mg（圣通平）和貝尼地平片（可力洛）不在《國家基本藥物目錄（2018年版）》中，得1分。

（3）集中帶量采購：只有安內真是國家集中采購中標藥品[12]，得5分;其他參評藥品在國家或浙江省集中帶量采購中均未中標，得1分。

（4）國家重點監控合理用藥藥品：所有參評藥品都不是國家重點監控合理用藥藥品[13]，均減0分。

（5）藥品日均治療費用：安內真、圣通平的日均治療費用≤P20，得5分;波依定、玄寧和施慧達的日均治療費用在>P20～P40之間，得4分;絡活喜和拜新同的日均治療費用在>P40～P60之間，得3分;可力洛日均治療費用在>P60～P80之間，得1分。

2.2.5 創新性評分

按創新性級別，所有藥品均不是1類新藥（在CDE審批前境內外均未上市的創新藥）或2類新藥（在CDE審批前境內外均未上市的改良型新藥）;絡活喜、波依定、拜新同、可力洛、施慧達均為原研藥，屬于其他類創新藥，得2分;其他參評藥品為仿制藥，均得1分。

2.2.6 可及性評分

按藥品可及性，所有參評藥品已在浙江省藥械平臺掛網，供貨穩定（3個月內無缺貨現象），均得5分。

2.2.7 其他屬性評分

（1）貯藏條件：波依定和可力洛常溫貯藏即可，得2分;絡活喜、安內真、拜新同、圣通平和玄寧需要常溫條件下避光保存，得1.5分;施慧達需在陰涼處避光保存，得0.5分。

（2）藥品有效期：除安內真和圣通平外的所有參評藥品的保質期均為36個月，均得2分;而安內真和圣通平的保質期為24個月，得1分。

（3）全球使用情況：安內真、圣通平和施慧達僅在國內上市，得1分;其他參評藥品在國內外均已上市，得2分。

（4）生產企業狀況：絡活喜、波依定和拜新同的生產企業均入選全球制藥企業TOP50榜單，得2分;玄寧和施慧達的生產企業在中國醫藥工業百強榜上，得1分;安內真、圣通平和可力洛的生產企業為其他類型企業，得0分。

（5）上市后臨床研究開展情況：絡活喜、安內真、圣通平、施慧達上市后在中國大陸醫療機構開展了臨床研究，得2分;其余參評藥品上市后未在中國大陸醫療機構開展臨床研究，得0分。

3 調脂類藥品試點評價

遴選范圍：本專家共識遴選評價的調脂藥品是他汀類藥品。目前，在國內廣泛上市的他汀類調脂藥品有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等，這些藥品在杭州市級醫療機構為常用心血管慢病藥品（見表4），對其進行評價具有指導意義。

他汀類調脂藥品評價流程與CCB類降壓藥品的評價流程基本一致，以藥品說明書、臨床指南等循證證據作為參考資料，最終得到評價結果：美達信和立普妥的得分排在前2位，這是由于阿托伐他汀在藥學特性、有效性、安全性3個方面表現突出;其余參評藥品的得分由高到低依次為山德士、京必舒新、可定、京可新、舒降之、美百樂鎮、力清之。具體得分情況見表5。

4 總結與展望

藥品臨床綜合評價是促進藥品回歸臨床價值的基礎性工作，是鞏固完善基本藥物制度的重要措施，是健全藥品供應保障制度的具體要求。心血管慢病藥品的評價在藥品臨床綜合評價中占據了非常重要的一部分。在制定本專家共識的過程中，本專家組也借鑒了廣東省藥學會發布的《廣東省他汀類藥物評價與遴選專家共識》的優秀經驗[14]。值得一提的是，在本專家共識的評價體系中，因大部分心血管慢病藥品在國內外的上市時間較長，臨床實踐經驗較為豐富，故本專家組弱化了其在創新性維度上的權重，并適當引入了臨床和藥學專家關于臨床有效性維度的咨詢建議。

此外，隨著循證醫學證據的變化、新的藥物警戒公告的發布、藥品價位的調整等，藥品的有效性、安全性、經濟性等評分都會發生相應變化。因此，藥物臨床綜合評價應進行動態調整和階段性更新，才能反映實時醫藥信息，助力決策者做出最佳選擇。

因參與藥品臨床綜合評價的專家工作繁忙、知識水平有限和各維度權重分值設置考慮不周等原因，本專家共識難免有不適當或錯誤之處，敬請大家指出或反饋，本共識專家組會及時加以糾正。

起草專家組

組 長：

林能明 浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院、杭州市藥事管理質控中心

副組長：

嚴 偉 浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院、杭州市藥事管理質控中心

李晴宇 浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院、杭州市藥事管理質控中心

執筆人：

毛 勇 浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院、杭州市藥事管理質控中心

藥事管理專家組成員（按姓氏拼音排序）

鮑紅榮 杭州市臨安區第一人民醫院、杭州市藥事管理質控中心

陳紅梅 杭州市中醫院、杭州市藥事管理質控中心

蔡鑫君 杭州市紅十字會醫院、杭州市藥事管理質控中心

陳毅芳 杭州市臨平區第一人民醫院、杭州市藥事管理質控中心

方國英 杭州市婦產科醫院、杭州市藥事管理質控中心

華育暉 杭州市腫瘤醫院、杭州市藥事管理質控中心

駱 瑛 杭州市老年病醫院、杭州市藥事管理質控中心

沈利君 杭州市蕭山區第一人民醫院、杭州市藥事管理質控中心

王福根 杭州市西溪醫院、杭州市藥事管理質控中心

王 剛 浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院、杭州市藥事管理質控中心

王根寶 杭州師范大學附屬醫院、杭州市藥事管理質控中心

王澤民 杭州市第七人民醫院、杭州市藥事管理質控中心

徐欣昌 杭州市第三人民醫院、杭州市藥事管理質控中心

嚴 俊 杭州市兒童醫院、杭州市藥事管理質控中心

藥學專家組成員（按姓氏拼音排序）

付再林 杭州市臨平區第一人民醫院

侯樂萍 杭州市老年病醫院

何曉其 杭州市第九人民醫院

孔 毅 杭州市蕭山區第一人民醫院

邱 蕾 杭州市臨安區第一人民醫院

王萍萍 杭州市兒童醫院

王 琦 杭州市西溪醫院

汪維佳 杭州市腫瘤醫院

王玉文 杭州市第七人民醫院

奚賽飛 杭州市第三人民醫院

趙 青 杭州師范大學附屬醫院

張若英 杭州市紅十字會醫院

周曉媚 杭州市婦產科醫院

鄭 穎 杭州市中醫院

參考文獻

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（收稿日期：2022-03-21 修回日期：2022-03-26）

（編輯：林 靜）