自體脂肪臀部填充致厭氧菌感染一例報(bào)告

楊云霞，何 鵬，袁科杰，陳 緒，蔡 偉，許夢(mèng)嬌，杜峰美

（上海維莎醫(yī)療美容長(zhǎng)寧分院 美容外科，上海，200042）

厭氧菌是人體的正常菌群，在組織缺氧、機(jī)體免疫力低下時(shí)可發(fā)生感染。厭氧菌感染常為緩發(fā)性、混合性感染，且培養(yǎng)條件要求高，給臨床診斷和治療工作帶來(lái)困難。現(xiàn)有一例32歲女性患者，因臀部形態(tài)欠佳于我院行“自體脂肪移植臀部填充術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)感染，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)及基因檢測(cè)主要致病微生物為二路普雷沃菌（Prevotella bivia）［1］，屬無(wú)芽孢革蘭氏陰性厭氧桿菌。經(jīng)清創(chuàng)引流及全身應(yīng)用抗菌藥物等聯(lián)合治療后，患者成功治愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者女性，32歲，因臀部形態(tài)欠佳來(lái)院，診斷為：雙側(cè)臀部發(fā)育不良。術(shù)前檢查無(wú)異常，在全麻下行“雙大腿吸脂及雙側(cè)臀部自體脂肪填充術(shù)”。術(shù)中脂肪離心1500轉(zhuǎn)/2分鐘，獲取顆粒脂肪共480毫升。左側(cè)填充脂肪 260ml；右側(cè)填充脂肪220ml，手術(shù)順利。患者全麻清醒后全身情況良好，體溫平穩(wěn)，創(chuàng)口及術(shù)區(qū)無(wú)異常。術(shù)后留院觀察一天，靜脈應(yīng)用抗生素三天（林可霉素0.6g,甲硝唑0.5g 每日2次靜脈滴注）。術(shù)后第三天夜間患者自覺(jué)發(fā)熱，自測(cè)體溫39.5℃。術(shù)后第四天晨自覺(jué)臀部疼痛仍發(fā)熱，立即來(lái)院就診。查見(jiàn)左側(cè)臀部輕度紅腫約3.0cm×3.0cm，局部輕微壓痛，無(wú)波動(dòng)感，創(chuàng)口無(wú)紅腫及滲出（圖1）。立即予以創(chuàng)口換藥及全身應(yīng)用抗生素治療（林可霉素0.6g,甲硝唑0.5g 每日2次靜脈滴注），當(dāng)日體溫降至正常，予留院觀察。術(shù)后第五天體溫復(fù)升至39.0℃，臀部紅腫范圍擴(kuò)大，壓痛明顯。12號(hào)針頭穿刺抽出約4ml暗紅色膿臭黏稠液體,送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（圖2）。予以頭孢他啶2g，甲硝唑0.5g，地塞米松10mg每日2次靜脈滴注，并行低位小切口引流共3處，切口約1.0-1.5cm，引出液化脂肪及膿液約2.0ml,雙氧水及慶大霉素鹽水反復(fù)沖洗，每日2次。

圖1 術(shù)后第四天

圖2 抽出的膿液

術(shù)后第七天分泌物細(xì)菌培養(yǎng)示革蘭氏陽(yáng)性桿菌，厭氧菌培養(yǎng)示二路普雷沃菌（Prevotella Bivia，二路普氏菌），患者體溫波動(dòng)在36.5-37℃間,繼續(xù)抗炎及換藥沖洗引流。術(shù)后第九天，患者體溫再次升高達(dá)38.5℃，擴(kuò)大切口，引流膿臭灰褐色液體約15ml，患者體溫反復(fù)升高，病情反復(fù)，考慮感染加重。為進(jìn)一步明確診斷及治療，轉(zhuǎn)入上級(jí)三甲醫(yī)院。

入院后即行擴(kuò)大切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下貫通，探查膿腫底部侵犯臀大肌筋膜。以稀釋碘伏、雙氧水、生理鹽水依次沖洗膿腔，放置細(xì)引流管開(kāi)放引流，彈力繃帶適度加壓包扎。靜滴拉氧頭孢聯(lián)合甲硝唑抗感染，囑每日淋浴后換藥沖洗。再次膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。術(shù)后第十四天引流液明顯減少，惡臭較前明顯減輕，逐漸拔除引流管。引流口逐漸愈合，感染病原基因二代測(cè)序(next-generation sequencing，NGS)驗(yàn)證主要病原微生物為二路普雷沃菌，次為微嗜氧戴阿李斯特菌。術(shù)后第二十五天創(chuàng)口愈合，患者痊愈出院。

2 討論

臀部自體脂肪填充術(shù)后局部并發(fā)癥包括皮下積液、血清腫、感染、積油囊腫及脂肪壞死、坐骨神經(jīng)感覺(jué)異常等。全身并發(fā)癥包括敗血癥、脂肪栓塞等。根據(jù)美國(guó)整形外科協(xié)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，臀部脂肪填充術(shù)后感染發(fā)生率約為0.3%-2%，脂肪栓塞發(fā)生率低，但脂肪栓塞患者死亡率高達(dá)23.7%，高于任何整形外科手術(shù)［2-4］。提示我們要重視臀部脂肪填充的安全性，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本例患者發(fā)現(xiàn)感染后，醫(yī)院對(duì)感染原因進(jìn)行分析排查。首先檢查手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)，包括層流手術(shù)室空氣檢測(cè)、手術(shù)室環(huán)境及器械細(xì)菌培養(yǎng)、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)、消毒滅菌設(shè)備檢查等，排除了醫(yī)源性感染。

綜合分析本次感染可能原因：患者長(zhǎng)期工作繁忙疲勞，身體處于亞健康狀態(tài)，機(jī)體免疫力下降，此為厭氧菌感染的關(guān)鍵因素；患者回家即外出會(huì)友，使用飯店公廁，自訴衛(wèi)生條件較差，如廁后未能及時(shí)更換包扎敷料，可能導(dǎo)致污染的敷料長(zhǎng)時(shí)間接觸傷口而引發(fā)感染；為使瘢痕隱蔽，本次手術(shù)切口選擇在骶尾區(qū)，血供不夠豐富，且距離肛門(mén)較近，可能成為潛在細(xì)菌移行通道；游離的脂肪組織尚未建立血運(yùn)，一旦受到污染，將成為嚴(yán)重的感染源；組織缺血、氧濃度低也為厭氧菌提供了生長(zhǎng)環(huán)境［6］。

故建議術(shù)前詳細(xì)了解及評(píng)估患者近期全身情況，排除慢性疲勞綜合征（Chronic Fatigue Syndrome），必要時(shí)可行術(shù)前干預(yù)及停止手術(shù)［7-8］;術(shù)后應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，并可使用抗生素軟膏涂抹傷口［9］；術(shù)前后2-3天內(nèi)可予流質(zhì)飲食，會(huì)陰清潔及腸道準(zhǔn)備必要時(shí)作為會(huì)陰及臀部手術(shù)的術(shù)前要求，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少感染發(fā)生。

人體正常菌群中90.0%～99.0%是厭氧菌，需氧菌只占 1.0%～10.0%［10］。厭氧菌廣泛存在于人體皮膚、口腔、呼吸道、消化道、生殖道等部位。感染通常發(fā)生于全身和局部免疫力下降時(shí)，多為內(nèi)源性感染。本例病原微生物主要為二路普雷沃菌（Prevotella bivia）屬于普雷沃菌屬，是一種無(wú)芽孢革蘭氏陰性厭氧桿菌，屬于條件致病菌，是口腔、上呼吸道、腸道和女性生殖道的正常菌群［1］。在組織缺血、壞死或需氧菌感染時(shí)，由于局部組織的氧濃度降低，該菌的感染率將顯著增加。其可在全身各個(gè)部位大量繁殖造成組織器官損傷［5］。多為化膿性感染，包括大部分盆腔膿腫，腦膿腫都與厭氧菌有關(guān)，也可侵入血液形成敗血癥。厭氧菌感染細(xì)菌類(lèi)型主要取決于毗鄰皮膚黏膜的菌群［11-13］。無(wú)芽孢性厭氧菌生長(zhǎng)通常比較緩慢，臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間可能較晚，且厭氧菌常與需氧菌協(xié)同致病，病情復(fù)雜。早期診斷識(shí)別病原體和及時(shí)、精準(zhǔn)地使用敏感抗生素是治療關(guān)鍵。但臨床實(shí)驗(yàn)室中厭氧菌的陽(yáng)性檢出率較低，與各實(shí)驗(yàn)室條件、標(biāo)本送檢過(guò)程不規(guī)范以及臨床早期使用抗生素等均有關(guān)系。本例使用先進(jìn)的二代基因測(cè)序技術(shù)(nextgeneration sequencing,NGS)，可對(duì)臨床或環(huán)境樣本的所有基因組[DNA和(或)RNA]進(jìn)行測(cè)序。可借助從標(biāo)本中檢測(cè)到的病原體DNA片段基因序列判斷出感染的致病微生物,檢測(cè)靈敏度可以達(dá)百萬(wàn)分之一;同時(shí)此種方法可將病原體鑒定的時(shí)間大大縮短,目前最快可在30h內(nèi)獲得微生物種類(lèi)及耐藥性的結(jié)果，并且受抗生素干擾極小，在分子診斷、感染預(yù)防、病原體鑒定和監(jiān)測(cè)以及新型抗菌藥物耐藥基因檢測(cè)方面發(fā)揮重要作用，值得臨床推廣［14-15］。

厭氧菌感染與分枝桿菌感染鑒別非常重要。皮膚非結(jié)核分枝桿菌（Non-Tuberculous Mycobacteria,NTM）是除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群、麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌的統(tǒng)稱。NTM廣泛存在于自然界，具有疏水性生物膜，對(duì)消毒及重金屬有一定耐受性，可長(zhǎng)期存在于醫(yī)院供水系統(tǒng)，包括自來(lái)水，蒸餾水，未經(jīng)處理的透析用水等都可成為院內(nèi)感染的病原菌來(lái)源［16-18］。NTM常為慢性感染，可造成局部組織壞死，創(chuàng)口遷延不愈，常需聯(lián)合3種以上敏感藥物及局部清創(chuàng)引流，治療周期可達(dá)1-2年，給患者造成難以恢復(fù)的損傷。結(jié)合本例患者臨床表現(xiàn)、診治經(jīng)過(guò)及病原體檢測(cè)均不支持NTM感染。但近年來(lái)整形手術(shù)及注射術(shù)后分枝桿菌感染并不少見(jiàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分枝桿菌感染的認(rèn)識(shí)，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)局部遷延不愈的慢性膿腫，肉芽腫等特殊病變，常規(guī)抗生素治療無(wú)效，應(yīng)考慮NTM感染可能。

在治療方面，病原學(xué)檢查明確前，經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用需同時(shí)覆蓋需氧菌及厭氧菌。降階梯療法同樣適用于嚴(yán)重厭氧菌感染，即在治療初始即選用抗菌譜廣、強(qiáng)效且足量的抗菌藥物，協(xié)同用藥優(yōu)于單用藥，迅速控制感染，防止病情惡化。待藥敏試驗(yàn)結(jié)果明確后，調(diào)整廣譜抗生素的使用，避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和發(fā)生菌群紊亂。目前抗厭氧菌藥物尚無(wú)系統(tǒng)規(guī)范，需根據(jù)不同菌種的耐藥性和抗生素敏感性選擇。硝基咪唑類(lèi)藥物如甲硝唑，奧硝唑建議與第三代、四代頭孢菌素聯(lián)用，碳青霉烯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑類(lèi)抗生素復(fù)合制劑可單獨(dú)應(yīng)用[19-20]。需綜合考慮抗菌作用、藥動(dòng)力學(xué)和副作用等各方面因素選擇抗生素。術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素，以及脂肪移植前在脂肪內(nèi)混入多種抗生素均可有效預(yù)防感染。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)感染，在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)控制病灶，清理壞死組織，沖洗創(chuàng)面、通暢引流，保證局部血液循環(huán)。清創(chuàng)方式需根據(jù)病人情況及厭氧菌感染嚴(yán)重程度決定。需注意的是損傷控制原則，避免過(guò)度損傷造成細(xì)菌和毒素大量入血，造成敗血癥或膿毒血癥。本例采用多個(gè)低位小切口，聯(lián)合負(fù)壓引流，持續(xù)沖洗，在充分引流的同時(shí)減少對(duì)正常組織的損傷，減少后期瘢痕及畸形產(chǎn)生。本例患者于每日換藥前常規(guī)行沐浴護(hù)理，主要考慮術(shù)區(qū)淋浴可以可減少感染傷口局部細(xì)菌群落數(shù)量，有利于控制感染灶，提高治療效果。建議將沐浴護(hù)理納入護(hù)理宣教，作為感染病例治療的方法之一。

3 總結(jié)

近年來(lái)自體脂肪移植技術(shù)發(fā)展成熟并在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，但脂肪移植相關(guān)并發(fā)癥亦屢見(jiàn)報(bào)道，其中最常見(jiàn)的就是術(shù)后感染。移植脂肪在未建立血運(yùn)之前，對(duì)感染沒(méi)有抵抗力，極易發(fā)生感染。其中臀部脂肪填充術(shù)因距離肛門(mén)及會(huì)陰部較近，造成條件致病菌感染率顯著增加。臨床醫(yī)師應(yīng)重視適應(yīng)證選擇，對(duì)免疫力低下、亞健康人群建議列為禁忌證。術(shù)中需控制脂肪注射量及層次，注意手術(shù)室環(huán)境器械消毒及無(wú)菌操作，減少感染率。術(shù)后抗生素應(yīng)覆蓋厭氧菌及需氧菌，足量給藥。應(yīng)重視患者個(gè)人衛(wèi)生，注意傷口護(hù)理。如一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高、疼痛、局部紅腫等征象，應(yīng)考慮感染可能。如有條件可行病原體基因測(cè)序，對(duì)早期診斷、及時(shí)控制感染有重要意義。如已形成膿腫，手術(shù)清創(chuàng)、充分開(kāi)放引流是治療的關(guān)鍵。只有做好術(shù)前評(píng)估和術(shù)后管理，把控手術(shù)細(xì)節(jié)，才能確保安全，獲得滿意的手術(shù)效果。