股前外側(cè)嵌合皮瓣與串聯(lián)皮瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損的修復(fù)效果分析

劉明葉 ,張 芳 ,樊 玲*

（1.濱州市第二人民醫(yī)院口腔科，山東 濱州，256800；2.濱州市第二人民醫(yī)院皮膚科，山東 濱州，256800）

口腔頜面部腫瘤是一種發(fā)生率較高的腫瘤類(lèi)型，治療以手術(shù)切除為主，為求根治，手術(shù)往往需要將腫瘤病灶周?chē)南嚓P(guān)組織進(jìn)行大量切除，如口腔頜面部、頜骨、牙列等組織均會(huì)出現(xiàn)大面積缺損，不僅對(duì)口腔、語(yǔ)言、呼吸等功能造成嚴(yán)重影響，因此在腫瘤切除后，通常會(huì)實(shí)施皮瓣組織修復(fù)，由于擴(kuò)大切除造成的頜面部缺損面積較大，以及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)還需要持續(xù)接受放射治療，因此對(duì)于皮瓣組織的選擇、手術(shù)方式是患者重建頜面部功能與美觀的關(guān)鍵[1]。串聯(lián)皮瓣修復(fù)是以往應(yīng)用率較高的一種修復(fù)術(shù)式，但多數(shù)研究指出該術(shù)式對(duì)于手術(shù)醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)要求較高，容易擴(kuò)大創(chuàng)面，誘發(fā)血管危象等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥[2]。隨著顯微技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，股前外側(cè)嵌合皮瓣被發(fā)現(xiàn)可塑性強(qiáng)，可利用的組織量大且損傷較輕，又較為柔軟，無(wú)論是血管蒂長(zhǎng)度還是直徑均與頜面部組織均更加符合頜面部組織移植要求，且在多項(xiàng)研究中均取得良好的頜面部組織重建效果[3-4]。基于此，本文就院內(nèi)2017年1月-2020年1月73例口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損不同修復(fù)方式的患者開(kāi)展回顧性分析，對(duì)兩種術(shù)式的修復(fù)情況、安全性等進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析院內(nèi)2017年-2020年73例口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損患者，其中觀察組（男20例，女14例，年齡33-74歲，平均（50.36±12.03）歲，病程2-8個(gè)月，平均病程（5.67±1.20）個(gè)月，腫瘤術(shù)后住院時(shí)間19-25d，平均（21.33±2.34）d，ICU時(shí)間1-3d，平均（1.81±0.44）d，TNM：I、Ⅱ、Ⅲ期分別為10例、12例、12例，鱗狀細(xì)胞癌30例，其他癌（黏液表皮樣癌、基底細(xì)胞癌、腺樣囊性癌）合計(jì)4例）

對(duì)照組（男22例，女17例，年齡32-71歲，平均（50.14±11.89）歲，病程2-8個(gè)月，平均病程（±）個(gè)月，腫瘤術(shù)后住院時(shí)間20-25d，平均（21.47±2.19）d，ICU時(shí)間1-3d，平均（1.79±0.50）d，TNM：I、Ⅱ、Ⅲ期分別為12例、13例、14例，鱗狀細(xì)胞癌33例，其他癌合計(jì)6例），組間比較基線(xiàn)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前影像學(xué)（MRI、超聲）、穿刺、血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，術(shù)后切除病灶活檢，確定位口腔頜面部腫瘤；②成功接受頜面部腫瘤根治術(shù)；③供血血管組織正常；④精神正常；⑤簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢肢體殘缺或功能異常；②頜面部腫瘤為合并腫瘤，或?yàn)槔^發(fā)、已轉(zhuǎn)移；③對(duì)皮瓣修復(fù)；④已接受放化療。

1.2 方 法

兩組患者在手術(shù)開(kāi)始前均先接受血?dú)夥治觥⑿姆喂δ堋⒑粑δ軝z測(cè)為主的全身功能評(píng)估，結(jié)合患者機(jī)體情況（股深動(dòng)脈、股動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管等血管走行和分布情況，相關(guān)血管是否有內(nèi)壁內(nèi)膜剝脫、狹窄和斑塊等），為其制定手術(shù)方案，禁忌證狀和并發(fā)癥預(yù)防措施，并在相關(guān)部位做標(biāo)記。開(kāi)始手術(shù)后，術(shù)者為患者在全麻后先行原發(fā)灶、周?chē)馨徒Y(jié)的清除，要求清除范圍需超過(guò)病灶外源2cm，所用的切除組織均行冰凍切片待檢。對(duì)照組受串聯(lián)皮瓣修復(fù)，術(shù)者先行患者游離股前皮瓣，在應(yīng)用多個(gè)皮瓣（前臂橈側(cè)、對(duì)側(cè)骨前外側(cè)、背闊肌等）進(jìn)行修復(fù)。

觀察組接受股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)，其中：

①采用ABC系統(tǒng)標(biāo)記，A、B點(diǎn)分別選擇髂前上棘和髕骨外上緣，以中心C點(diǎn)為圓心做圓形標(biāo)記，在C點(diǎn)內(nèi)側(cè)做探查口，選取與頜面部缺損部位大小、性質(zhì)、形狀相近的部位，逐層分離皮層、脂肪層及筋膜，將皮瓣外翻固定至闊筋膜，并沿闊筋膜做銳性分離，要求闊筋膜完整且周?chē)熃钅こ^(guò)1cm，寬度＜8cm，標(biāo)記直徑在0.5mm以上的穿支血管，切除時(shí)注意保留避免破壞，確定運(yùn)行良好后切斷血管，切除后的皮瓣需要無(wú)菌濕紗布包裹，皮瓣供區(qū)關(guān)閉需要逐層開(kāi)展，采用直接拉孔縫合；

②根據(jù)術(shù)前標(biāo)記，從病灶外側(cè)做切除，逐層分離至筋膜，確定切除緣周?chē)ぐ旰脱\(yùn)的情況是否正常，確認(rèn)后將血管切除，并在顯微鏡的輔助下選擇適當(dāng)?shù)难埽ň嚯x、直徑等）與狀腺上動(dòng)靜脈、頸外靜脈、面總靜脈、頸內(nèi)靜脈等進(jìn)行吻合，吻合順序先動(dòng)脈再靜脈，吻合后確定顏色和質(zhì)地正常，吻合口邊緣無(wú)滲血后才能關(guān)創(chuàng)，必要時(shí)可采用針刺實(shí)驗(yàn)確定血運(yùn)情況；

④術(shù)后輔助措施，準(zhǔn)備流質(zhì)食物鼻飼（必要時(shí)可考慮靜脈營(yíng)養(yǎng)支持），保證室內(nèi)溫度的穩(wěn)定（控制在25℃），預(yù)防低溫性血管痙攣，術(shù)后頭部、上肢等均需要制度，預(yù)防牽拉導(dǎo)致吻合口受損。皮瓣在成功之前需要定時(shí)檢查（術(shù)后3d內(nèi)1h/次，3d后3-6h/次），直至完全成活，若期間有滲血、膿腫等，需要綜合患者的個(gè)體情況給予抗凝藥物。

兩組患者在成功術(shù)后1月，接受總劑量30-50Gy的放射治療，術(shù)后3月，開(kāi)展義齒修復(fù)相關(guān)措施，開(kāi)展單冠、固定橋等方式修復(fù)（具體方式根據(jù)病例，口內(nèi)外檢查，CT檢查綜合判斷），義齒手術(shù)切開(kāi)牙槽嵴頂黏骨膜瓣，逐級(jí)備洞并植入，對(duì)位縫合。1周后拆線(xiàn)，以臨時(shí)義齒負(fù)載，1周復(fù)診1次，12周后展開(kāi)愈合基臺(tái)，再2周硅橡膠取膜種植覆蓋義齒。修復(fù)和調(diào)整后1、3、6、12個(gè)月復(fù)診。以骨吸收<2mm，種植體穩(wěn)定，未發(fā)生感染和出現(xiàn)透射區(qū)為成功。

1.3 觀察指標(biāo)

本次研究對(duì)兩組的治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：

②在術(shù)后3月，術(shù)后12月，比例兩組患者的恢復(fù)指標(biāo)，包括外形、咀嚼功能、閉合情況、語(yǔ)言功能、容水情況、飲食吞咽6項(xiàng)，每項(xiàng)滿(mǎn)分均為10分，分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)效果越好[5]；

③術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率（血管危象、擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)面、頜面部底下瘺、感染、皮瓣遠(yuǎn)心端（部分）壞死等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

表1 兩組臨床治療效果比較（）

表1 兩組臨床治療效果比較（）

2.2 兩組恢復(fù)效果比較

術(shù)后3月，術(shù)后12月，觀察組外形、咀嚼功能、閉合情況、語(yǔ)言功能、容水情況、飲食吞咽評(píng)分均高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），詳見(jiàn)表2：

表2 兩組恢復(fù)效果比較()

表2 兩組恢復(fù)效果比較()

2.3 兩組并發(fā)癥率比較

術(shù)后6月，觀察組總并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），詳見(jiàn)表3：

表3 兩組并發(fā)癥率比較[n，(%)]

4 討論

口腔頜面部關(guān)系著人體正常的進(jìn)食、言語(yǔ)、呼吸及相貌外觀，一旦出現(xiàn)缺損會(huì)同時(shí)對(duì)患者的日常生活及心理健康造成極大的影響，口腔頜面部腫瘤作為臨床常見(jiàn)腫瘤，若未經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效治療，病灶極易快速發(fā)展并導(dǎo)致周?chē)M織受損，對(duì)患者的口腔多項(xiàng)使用功能和面部美觀造成負(fù)面影響[6]。

根治性切除手術(shù)是口腔頜面部腫瘤最主要的治療方法，由于需要擴(kuò)大切除，患者頜面部會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的缺損，為了矯正面部缺損，根治術(shù)開(kāi)展的同時(shí)給予面部矯正（皮瓣移植修復(fù)）具有必要性，串聯(lián)皮瓣修復(fù)是以往最常見(jiàn)的修復(fù)術(shù)式，雖然具有能有效封閉創(chuàng)面、消除無(wú)效腔，促進(jìn)局部組織功能恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)，但以串聯(lián)皮瓣修復(fù)為主的常規(guī)修復(fù)術(shù)式主要是對(duì)患者口腔創(chuàng)部的形態(tài)和外表進(jìn)行修復(fù)，雖然在一定程度上恢復(fù)創(chuàng)部功能，保持術(shù)后面部美觀，但對(duì)于創(chuàng)部的功能改善作用并不理想，并且串聯(lián)皮瓣由于是多部位皮瓣串聯(lián)，多血管吻合難度較高，且會(huì)開(kāi)辟多個(gè)供區(qū)，增加并發(fā)癥或意外事件的發(fā)生率，整體的手術(shù)時(shí)間香腸，若受區(qū)血管條件不理想，還需要橋接皮瓣，對(duì)技術(shù)要求更高，術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)也越高，導(dǎo)致患者術(shù)后高發(fā)感染、組織壞死等并發(fā)癥，安全性相對(duì)較差，而如腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣、胸背動(dòng)脈穿支皮瓣等修補(bǔ)術(shù)式僅能提供單一的組織瓣，且手術(shù)難度較高，取材不便，受多方面因素的影響，導(dǎo)致患者在修復(fù)術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)部不適，對(duì)患者近期的恢復(fù)效果和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量造成持續(xù)的影響。因此口腔頜面部腫瘤根除術(shù)后的重點(diǎn)除了形態(tài)恢復(fù)之外，還需要通過(guò)神經(jīng)修復(fù)（再生）引導(dǎo)，保證修復(fù)部位功能的恢復(fù)。

根據(jù)神經(jīng)接觸導(dǎo)向?qū)W說(shuō)，神經(jīng)組織斷端接觸能夠恢復(fù)交流通道，并經(jīng)持續(xù)恢復(fù)的過(guò)程中起到改善神經(jīng)連續(xù)性的作用，而串聯(lián)皮瓣等修復(fù)術(shù)式并無(wú)豐富的神經(jīng)組織，且血供多來(lái)源于皮瓣自帶血管，而嵌合皮瓣來(lái)源于游離股前外側(cè)皮瓣，由同一個(gè)血管供區(qū)內(nèi)切取，有豐富的皮神經(jīng)和其他組織（多個(gè)獨(dú)立但共同起源為同一血管蒂的皮瓣），有充分的組織供創(chuàng)部周?chē)M織作為重建的選擇。另外嵌合皮瓣上主要供血皮神經(jīng)干為對(duì)應(yīng)節(jié)段動(dòng)脈供血，應(yīng)用后整體性較強(qiáng)，損傷較小，相較于常規(guī)皮瓣，有助于創(chuàng)部周?chē)窠?jīng)修復(fù)，所以游離股前外側(cè)皮瓣較傳統(tǒng)切取得移植的皮瓣更具有優(yōu)勢(shì)。另外需要注意，口腔頜面部腫瘤往往涉及多個(gè)部分，根除手術(shù)則會(huì)對(duì)多個(gè)部分造成損傷，形成洞穿性缺損，甚至是對(duì)皮膚，肌肉及黏膜造成損傷，另外頜面部缺損和口腔襯里缺損并不完全一致，外形適應(yīng)難度較高，皮瓣應(yīng)用時(shí)必然需要扭曲或旋轉(zhuǎn)，這是常規(guī)修復(fù)術(shù)式下，難以做到完美修復(fù)的主要影響因素，而嵌合皮瓣的另一優(yōu)點(diǎn)則是自由度更好，由于自身組織豐富，可供創(chuàng)部周?chē)鷳?yīng)用部分較多，可充分利用肌肉島用以填塞無(wú)效腔，使這能進(jìn)一步減輕供區(qū)損傷，因此目前對(duì)以股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)式配合根治術(shù)[7-8]。

本次研究中，與對(duì)照組比較，觀察組皮瓣制作+吻合時(shí)間較長(zhǎng)，其余3項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)較短，術(shù)后3月，術(shù)后12月，觀察組外形、咀嚼功能、閉合情況、語(yǔ)言功能、容水情況、飲食吞咽6項(xiàng)評(píng)分均較高。可見(jiàn)股前外側(cè)嵌合皮瓣更適合用于頜面部腫瘤術(shù)后修復(fù)[9-11]。分析認(rèn)為，觀察組所用的股前外側(cè)嵌合皮瓣取材靈活、以旋股外動(dòng)脈降支作為血管蒂，并將該部為相關(guān)部為游離作為肌瓣，皮瓣則從股外肌穿支血管走行區(qū)域游離，肌皮瓣則選用于肌肉、皮膚區(qū)分出的穿支血管區(qū)域，整個(gè)區(qū)域有充足的肌肉、皮膚和骨組織，血供充足，完整性好，且股前外側(cè)區(qū)穿支血管豐富，可制備多種形式的嵌合皮瓣，術(shù)后供區(qū)無(wú)明顯功能障礙，能夠明顯降低受區(qū)感染，瘺孔等常見(jiàn)修復(fù)術(shù)后的發(fā)生率，另外股前內(nèi)側(cè)穿支皮瓣可以此成型，對(duì)供區(qū)的損傷小，在創(chuàng)部周?chē)皶r(shí)需要扭轉(zhuǎn)，填塞，皮瓣組織相近，容易補(bǔ)救，由于血管蒂完整度高，受損較小，術(shù)者吻合血管的難度較低[10-11]，由于股前外側(cè)皮瓣組織豐富，分離和吻合均需要更多的時(shí)間，因此皮瓣制作+吻合時(shí)間較長(zhǎng)，但該皮瓣血管蒂完整，術(shù)中吻合便可建立皮瓣血運(yùn)，因此手術(shù)時(shí)間較短，且由于對(duì)照組供區(qū)主干血管損傷小，對(duì)供區(qū)功能的影響較小，對(duì)面部外形及口腔功能的改善效果更好，對(duì)口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)造成的損傷更小[12-13]，因此觀察組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較快，各項(xiàng)功能評(píng)分較高，創(chuàng)部周?chē)∪喝壳谐筮z留肌黏膜復(fù)合缺損，串聯(lián)皮瓣僅能修復(fù)缺損，但無(wú)法恢復(fù)創(chuàng)部的缺損結(jié)構(gòu)，這增加了頜下區(qū)遺留的無(wú)效腔積血、積液的概率，導(dǎo)致術(shù)后感染，瘺孔高發(fā)。此外，觀察組總并發(fā)癥率較低，分析認(rèn)為，股前外側(cè)皮瓣血管蒂完整，肌肉、皮膚、骨組織較為豐富，手術(shù)難度較小是重要的影響因素，對(duì)于術(shù)區(qū)塑性、血管吻合具有重要作用，除此之外，串聯(lián)皮瓣的相關(guān)供區(qū)相對(duì)較近，股前外側(cè)皮瓣供區(qū)與病灶更遠(yuǎn)，這對(duì)于皮瓣移植成活率也會(huì)造成一定影響[14]。在手術(shù)完成后，皮瓣完全成活，面神經(jīng)功能護(hù)逐漸恢復(fù)，經(jīng)過(guò)血管化的神經(jīng)移植，口腔創(chuàng)部周?chē)窠?jīng)成活，功能逐漸恢復(fù)。嵌合肌瓣制備過(guò)程并不復(fù)雜，但在預(yù)防感染和恢復(fù)外形方面優(yōu)勢(shì)明顯，嵌合皮瓣制取通常先順向解剖旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，在充分顯露降支后，尋找穿出點(diǎn)，以便順利分離股外側(cè)肌內(nèi)側(cè)面以及穿支血管自股外側(cè)肌，隨后根據(jù)既定的劃線(xiàn)皮瓣形狀解剖穿支血管后取得皮瓣。整個(gè)制備過(guò)程中，注意解剖需要順行，并且需要充分觀察并選擇同一母體血管下的分支血管上的肌瓣，穿支需要與吻合口、皮瓣等均保持一定的距離。

綜上所述，與串聯(lián)皮瓣修復(fù)相比，口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損患者以股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)的效果理想，術(shù)后恢復(fù)速度較快，安全性好，配合義齒修復(fù)，能保障患者的咀嚼效率與牙周健康，具有推廣價(jià)值。