不同皮膚顏色人群進行調Q 開關激光治療雀斑的療效觀察

蔣浩雨，楊天榮

（重慶醫科大學附屬第一醫院整形燒傷外科，重慶，400016）

雀斑是一種常見的常染色體顯性遺傳疾病[1,2]，因有一定損容性，對患者產生心理壓力，臨床上咨詢、要求消除雀斑的患者越來越多。

目前，點陣調Q技術因效果顯著、療程短，現已經成為雀斑治療的主要方法[2-4]。調Q開光激光依據選擇性光熱作用原理[5]治療雀斑，能使產生色素沉著的黑素小體碎裂、崩解，而周圍正常組織的黑素細胞損傷極輕。所以普遍認為淺皮膚顏色的患者治療效果明顯，色素沉著不易發生，但目前國內相關研究較少。現回顧性分析106例面部雀斑患者，評估患者皮膚顏色分級，采用最新的點陣調Q技術治療，對比不同皮膚顏色患者的臨床治療效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

將2020年8月至2021年8月在我院就診的106例雀斑患者納入研究，對患者的臨床資料進行回顧性分析。所有納入患者均達到《中國臨床皮膚病學》診斷標準[6]。

納入標準：106例面部雀斑疾患患者中有100例女性，6例男性，年齡分布在17～49歲，平均28.9歲，皮損發生部位均為面部。患者均為第一次進行光電治療，同意進行調Q開關激光治療，依從性高。

排除標準：①妊娠期婦女；②術后無法避免曝曬者；③治療區域存在感染；④患有糖尿病或瘢痕體質者；⑤近1年來連續使用美白祛斑產品者；⑥合并其他色素增加性疾病；⑦其他不適合使用激光治療者。

1.2 儀器

Spectra Nd：YAG激光治療儀為韓國Lutronic公司生產，可選激光波長分別為1064、650、585、532nm。進行治療時選用波長532nm，脈寬5～20ns，根據雀斑大小和治療反應，一般選用光斑直徑2～4 mm，頻率1～2 Hz，能量密度1.0～1.7 J/cm2。

1.3 方法

1.3.1 治療前準備

納入研究前認真評估患者皮膚顏色及病損狀況；確認患者不符合排除標準；詳細告知有關注意事項、不良反應、處理方法及聯系方式。患者知情同意后簽署知情同意書。

以患者眉心及兩頰無皮損處皮膚顏色為準，對照皮膚顏色分級標準，評估患者皮膚顏色分級（共1～15級），見圖1。并用高分辨率數碼相機在同樣的單色背景和光線下，進行拍照。

圖1 皮膚顏色分級標準

1.3.2 參數選擇

治療時選用Q532nm激光治療，在隱蔽部位先試做2～3個光斑，從低能量密度開始，以治療后病損部位皮膚為灰白色為準，開始大片治療。一般選用光斑直徑2～4 mm，頻率1～2 Hz，能量密度1.0～1.7 J/cm2。

1.3.3 治療方法

患者面部外敷局部麻醉藥物30分鐘，同時應用透明膜覆蓋以提高麻醉療效。表面麻醉滿意后，無菌紗布擦洗干凈麻醉部位。

治療前選定一處較隱蔽的病損部位。操作者根據皮膚顏色和雀斑大小調節治療所需參數。對于皮膚白皙嬌嫩的患者，起始的能量密度通常為1.0J/cm2，而皮膚顏色深的患者，起始的能量密度則可提高至1.2～1.4 J/cm2。再逐漸調試至顯效劑量（以色素斑即刻轉為霜白色為準），開始大片治療，以確保安全。

所有患者治療完成后即予冰袋和膠原蛋白敷料冰敷30min。同時囑患者嚴格防曬，清淡飲食，禁用化妝品及美白祛斑產品，保持創面干燥，不要抓撓創面。

進行一次激光治療為一個療程，治療后四周復診，根據患者皮損面積、改善程度決定終止治療或重復一個療程激光治療。每療程治療前及總療程結束后第四周使用數碼相機拍照，觀察治療進展。總療程結束標志為：①面部雀斑基本消失；②Q532nm激光治療四周后觀察，評估面部雀斑面積及密集程度無顯著改變。所有患者均在經過3次及3次以內的激光照射后結束總療程。

1.3.4 觀察、評價指標

整個療程完成后，綜合患者面部雀斑消退面積和斑點密集程度等指標，評價Q532nm激光治療對于雀斑的治療效果。療效判定參考4級評價法[7]：

①無效，面部皮損消退<20%；

②好轉，面部皮損消退20%～59%；

③顯效，面部皮損消退60%～94%；

④痊愈，面部皮損消退≥95%。

在Q532nm激光治療結束后，嚴密觀察和記錄患者面部所發生的不良反應，并進行適當對癥處理，同時嚴密跟蹤較嚴重的不良反應進展狀況。

1.3.5 術后隨訪

在對患者進行Q532nm激光治療后六個月，隨訪患者對療效的評價。滿意度評分標準如下：

1 分，不滿意，治療效果差；

2 分，比較滿意，治療效果較好；

3 分，滿意，治療效果好；

4 分，非常滿意，治療效果很好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0（IBM，Armonk，NY，美國）進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數（百分比）表示。多組等級資料采用Kruskal-Wallis檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果和治療次數

在每例患者完成總療程后，對患者治療效果進行評估，治療次數及治療效果統計見表1。患者治療次數與雀斑數量、分布及局部反應有關，雀斑較密、分布面積較大者多需2～3次治療，其中治療1次者98人（92.45%），治療2次者7人（6.60%），治療3次者1人（0.94%）。

表1 Q532nm 激光治療效果統計

根據患者治療前皮膚顏色評級，其中皮膚顏色分級及治療效果統計見表2。采用Kruskal-Wallis檢驗進行統計學分析，結果表明Q532nm激光治療對不同皮膚顏色患者雀斑的治療效果無統計學差異（P=0.376），對不同皮膚顏色患者的治療次數無統計學差異（P=0.641）。

表2 不同皮膚顏色治療效果

2.2 滿意度評價

結束治療后的第六個月，對患者進行滿意度調查，見表3。納入本研究的106例面部雀斑患者中，有97例（91.51%）患者對Q532nm激光治療效果感到非常滿意，7例（6.60%）患者感到滿意，2例（1.89%）患者比較滿意，0（0%）例患者不滿意，總滿意率為100%。

2.3 不良反應及相應處理

在治療過程中，每個患者的面部治療部位都有不同程度的灼痛感，冰袋和膠原蛋白敷料冰敷30min可減輕癥狀，2小時后痛感明顯減輕，1～2天后紅腫消退。其中有5例（4.72%）患者出現色素沉著，可能與患者表皮冷卻因素和日曬有關[8]，1～3個月左右后均消退。所有病例均未出現水皰、長期色素沉著和脫失等嚴重不良反應。

2.4 典型案例

一位23 歲女性患者，皮膚顏色分級4 級，經Q532nm激光治療面部雀斑三次后痊愈，見圖2。

圖2 調Q 開關激光治療雀斑

3 討論

Q532nm激光對于黑素顆粒具有更高的吸收效果[9]，調Q開關能使獲得的激光在峰值輸出功率足夠高的基礎上脈寬極短，既能有效爆破靶色素，又低于靶組織熱弛豫時間，因此熱彌散對周圍正常組織幾乎無損傷，可以達到無創治療的效果[10]。黑素小體作為靶色素，會而產生劇烈的熱膨脹，繼而瞬間碎裂和崩解。機體的免疫系統可以清除大部分被擊碎的細小顆粒，將顆粒排出體外[11]后，向表皮移行再帶走一些色素顆粒，最終使色斑淡化[12]。

由于雀斑病變集中在表皮層，表皮角質形成細胞中色素沉著過多，黑素細胞功能活躍，黑素小體增加，同時病變細胞和正常細胞相間存在[13]。因此在選擇性光熱分解作用理論[14]下，Q開關激光的瞬間能量對黑素小體實現點對點的精確治療[15]，周圍正常組織吸收光能少，則損傷極輕。所以理論上淺皮膚顏色的患者治療效果更明顯，不良反應不易發生。

我們此次研究采用532nm的調Q激光治療了106例患者，痊愈率為86.79%。所有患者的雀斑點都得到了不同程度的緩解和治愈，療效十分確切。其中只有5個（4.72%）患者出現色素沉著，予以相應的對癥治療后沉著的色素均被消除。可見調Q激光治療雀斑的副作用較輕且可控。患者也普遍（91.51%）對此次治療表示特別滿意。對這106例患者的皮膚顏色和治療效果、次數經統計學研究分析，Q532nm激光治療對不同皮膚顏色患者雀斑的治療效果及治療次數均無統計學差異。我們認為這個結果受到了多種因素影響。

首先必須考慮到，操作者會根據患者的皮膚顏色分級來設定治療起始的能量密度，再逐步增加到顯效能量密度，這在臨床上能有效的控制不良反應的發生、獲得更好的治療效果。但往往膚色白皙的患者在治療時較膚色深的患者起始和顯效的能量密度偏低，且在此過程中，操作者的臨床經驗也會影響到能量密度的選擇，因此同樣波長的激光治療效果自然也不是完全一致的。其次，在納入研究的106例患者中，膚色的深淺分布不規律，膚色偏深的患者相對較少，這與納入研究的患者數量有限有關，需要更多的病例數量來減少誤差。再次，人體皮膚顏色主要由兩部分組成：一部分是表皮層的黑色素和胡蘿卜素；另一部分是真皮層的膽色素、脫氧血紅蛋白和氧合血紅蛋白。而脫氧血紅蛋白、氧合血紅蛋白和高鐵血紅蛋白的吸收峰分別是542nm、418nm和577nm[16]，與此次研究中采用的532nm波長接近，因此激光可能破壞氧合血紅蛋白，引起炎性介質改變黑素細胞的活性，導致輕微色素沉著[17]，影響對膚色白皙的患者的療效評估。最后，雀斑部位黑素細胞雖然發生病變，但數量大致正常，皮膚顏色白皙者雖然雀斑部位減淡消退效果更明顯，但與膚色深者未能在治療效果及治療次數上形成統計學差異。

針對以上因素造成的對實驗結果的影響，首先可以在后續的研究中通過進一步納入更多病例，尤其是需要皮膚顏色色差更大的病例來降低誤差，進一步統計和探討不同皮膚色差的療效差異；其次，可以通過專業的膚色測量儀來獲得更精準、更客觀的皮膚顏色定量評價，但目前國內相關研究才剛剛起步，可以有待更多的研究。

綜上所述，采用532nm的調Q開關激光治療面部雀斑不僅效果好、周期短，對皮膚顏色深者療效及治療周期與皮膚顏色淺者無統計學差異，治療過程中副作用小，滿意度高，操作簡便，且療程短，易被患者接受，是目前治療雀斑的有效方法。本研究僅對調Q開關激光治療面部雀斑的不同皮膚顏色患者進行研究，有一定局限性，下一步需要精確量化皮膚顏色及黑色素含量，對大樣本、多膚色和多類型的皮膚色素性疾患進行研究和對比。