21例神經梅毒臨床特征及實驗室結果分析

梁 波 陸 鵬 朱正偉

神經梅毒是梅毒螺旋體(treponema pallidum，TP)侵犯神經系統導致的一種傳染性疾病，在梅毒患者中的患病率為1.8%[1]。神經梅毒可發生于TP感染機體后任何時期，根據病程分為早期神經梅毒和晚期神經梅毒[2]，早期神經梅毒多在原發性感染后1～2年內發生，臨床表現為無癥狀或癥狀輕微；晚期神經梅毒(病程≥2年)由TP侵犯腦實質引起，常表現為麻痹性癡呆、步態不穩、雙下肢麻木，致殘率高。神經梅毒的臨床診斷尚無統一標準，腦脊液檢查和臨床表現是重要診斷方法，青霉素靜脈滴注是主要治療方式，早期診斷、及時治療對疾病的預后有很重要的意義，但由于其早期臨床表現癥狀輕微或無癥狀，明確診斷較為困難[3]。為提高臨床對神經梅毒的認識，提高早期診斷水平，本文回顧分析21例神經梅毒患者的臨床資料，對其臨床表現，實驗室檢查等數據進行統計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年9月至2021年12月安徽醫科大學第一附屬醫院收治住院的21例神經梅毒患者臨床資料，其中男性12 名，女性 9名；年齡23～67歲，平均(47.90±11.51)歲，17例(80.95%)患者發病年齡30～57歲；臨床分期[4]：早期11例，晚期10例；臨床分型[5]：腦脊膜神經梅毒2例、無癥狀神經梅毒9例、麻痹性癡呆10例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有患者均符合《2020年中國梅毒診療指南》[6]和《2015年美國梅毒診療指南神經梅毒》[7]的診斷標準。排除標準：①合并人類免疫缺陷病毒抗體檢測陽性者；②神經精神癥狀由其他明確疾病所致；③妊娠者。

1.3 方法 統計分析患者的臨床特征及臨床表現、實驗室檢查指標、MRI影像特征、治療及預后。

1.3.1 臨床特征及臨床表現 通過調查病例資料，統計患者的臨床特征(性別、年齡、病史、體格檢查等指標)與臨床表現(有無發熱、抽搐、性格改變 、行為異常等癥狀)。

1.3.2 實驗室檢查指標 主要包括血清學及腦脊液快速血漿反應素試驗(rapid plasma reagin, RPR)、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(treponema pallidum particle agglutination, TPPA)、腦脊液白細胞計數、腦脊液蛋白數據。RPR采用RPR試劑(上海榮盛公司，批號：20210302204)檢測，有黑色凝集物判為陽性；TPPA采用TPPA試劑(日本株式會社公司，批號：VN10722)檢測，粒子環增大和顆粒雜亂凝集在環周圍判為陽性。腦脊液白細胞計數、腦脊液蛋白指標采用日本希森美康公司血液體液分析一體機(型號：XN350)和美國奧森多公司全自動干式生化儀(型號：Vitros V5600)進行檢測。

1.3.3 MRI特征 采用3.0T磁共振(GE Signa HDxt)掃描儀，8通道相控頭部線圈，對患者行常規頭顱MRI檢查。

2 結果

2.1 臨床特征及臨床表現 21例神經梅毒患者中，病程1～120個月，平均26.5個月；11例早期神經梅毒患者中，9例(81.82%)患者無明顯臨床癥狀，2例(18.18%)表現為出現間歇性發熱、陣發性抽搐；10例(100%)晚期神經梅毒患者均表現癡呆、行為異常。

2.2 實驗室檢查 21例患者血清TPPA均呈陽性，20例患者RPR為陽性，陽性滴度為1∶1～1∶64；腦脊液TPPA均呈陽性，10例RPR試驗呈陽性，滴度1∶1～1∶16；13例患者腦脊液白細胞計數升高、陽性率為61.9%，17例患者腦脊液蛋白升高、陽性率為80.95%。見表1。

表1 21例神經梅毒患者實驗室檢查指標結果[例(%)]

2.3 MRI影像學特征 21例神經梅毒患者中，20例進行了MRI檢查，其中13例(61.9%)可見異常改變：6例表現為腦白質高信號，4例表現為多發性腔隙性腦梗死，4例可見軟化灶，1例腦干皮質下小梗塞。

2.4 治療及預后 所有患者均依據《中國梅毒診療指南2020版》[8]給予青霉素驅梅治療：水劑青霉素靜滴，每4小時300～400萬U，療程10～14天，同時芐星青霉素肌肉注射3次，每周240 U，1例對青霉素過敏患者頭孢曲松靜滴，每天2 g，療程10～14 天，同時住院期間予抗精神藥物及營養神經等對癥支持治療。規范化治療后，17例患者有效，有效率80.95%，4例患者無效，均為晚期(麻痹性癡呆)神經梅毒患者。

3 討論

一項調查[9]顯示，2009年至2014年，我國神經梅毒患病率處上升趨勢。神經梅毒患者臨床表現不典型，容易忽視及漏診，其臨床診斷尚無統一標準，腦脊液檢查在神經梅毒診斷中不可或缺[10]。歐洲神經梅毒診斷指南[11]中提出腦脊液性病研究實驗室試驗(venereal disease research laboratory，VDRL)檢測對神經梅毒的檢測具有較高的特異性，但由于操作繁瑣，VDRL檢測在國內醫院尚未常規開展。有研究[12]表明，腦脊液中趨化因子 CXCL13 指標可作為神經梅毒診斷的參考指標，但目前尚未在臨床開展。本文分析神經梅毒的臨床資料和實驗室結果，旨為提高神經梅毒的早期診斷水平提供參考依據。

本組資料顯示，神經梅毒男女性別比為1.33∶1，80.95%的患者發病年齡為30～57歲，表明神經梅毒男性多于女性，發病年齡集中在青壯年，此與華子暉等[13]報道一致，與梅毒的流行病學特征相符。11例早期患者中，81.82%患者無明顯臨床癥狀；10例晚期神經梅毒均表現為妄想、躁狂及行為異常等精神癥狀，此與陳春娜等[14]報道一致。分析原因可能是早期神經由于中樞系統的代償機制，不會出現典型的臨床癥狀；晚期神經梅毒患者由于TP侵害到腦實質，表現為進行性癡呆癥、精神綜合征、人格變化、躁狂妄想等精神疾病的臨床特征[15]。

本研究中，21例患者血清TPPA陽性率100%，RPR陽性率為95.24%；表明通過血清RPR和TPPA試驗，可明確梅毒感染。本組腦脊液 TPPA陽性率100%，RPR陽性率接近50%，白細胞的陽性率為61.9%，蛋白陽性率為80.95%。本組腦脊液RPR的陽性率與張瑞麗[16]的報道接近，表明神經梅毒患者腦脊液RPR敏感性較低，雖然腦脊液TPPA陽性率100%，但TPPA檢測的是抗TP抗體IgG，其分子量低，能夠通過血腦屏障，因而特異性不高；白細胞和蛋白敏感性高但易受感染等多種因素影響，上述實驗室指標結果提示神經梅毒的診斷，憑單一檢查指標作用有限。對于有梅毒病史患者，除進行腦脊液梅毒抗體檢測外盡早行腦脊液常規白細胞計數及腦脊液生化檢測，以幫助盡早確診。本研究顯示，61.9%的神經梅毒患者存在MRI異常，但影像表現差異較大。神經梅毒的可出現腦白質高信號 、腦梗死 、多發缺血灶、腦萎縮等多種MRI表現，表明神經梅毒患者腦部MRI不具有特異性，但可作為輔助診斷的手段，結合實驗室診斷，幫助排除其他中樞神經系統感染疾病，能夠幫助減少神經梅毒誤診，同時MRI可評估腦血管受累情況[17]。

本組21例患者規范化青霉素驅梅治療后，80.95%患者癥狀及RPR滴度改善明顯，有4例患者癥狀未得到明顯改善，此4例患者均為晚期神經梅毒(麻痹性癡呆型神經梅毒)。表明規范化青霉素驅梅治療對早期神經梅毒有較好的療效。這可能和晚期神經梅毒患者大腦發生不可逆病變，出現彌漫性萎縮及神經元丟失有關，另一方面，麻痹性癡呆型神經梅毒往往存在誤診，耽誤及時治療，導致驅梅治療療效不佳[18]。

綜上所述，神經梅毒患者男性多于女性，青壯年是神經梅毒高發年齡，早期神經梅毒患者臨床癥狀不明顯，晚期有精神癥狀表現；神經梅毒的診斷需要從臨床癥狀、腦脊液檢測、MRI檢查等多方面綜合診斷；規范化青霉素驅梅治療一般能夠得到滿意效果，但對于晚期神經梅毒患者，療效欠佳。由于本文收集的樣本量有限，對結論可能存在一定影響，擬于今后擴大樣本量進一步證實。