隱形矯治器對正畸患者牙周健康 牙齦卟啉單胞菌及TSP-1 TIMP-1 MMP-9水平的影響

劉 昕 趙夢麗 陳精誠

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1～8月在合肥市口腔醫院正畸二科進行牙齒正畸的42例患者為研究對象。采用隨機數字表法(序列編碼放置在不透光密封信封中)分為對照組與觀察組，每組21例。對照組：男性12例，女性9例；年齡12～31歲，平均(20.20±5.79)歲。觀察組：男性8例，女性13例，年齡12～36歲，平均(24.09±6.74)歲。兩組患者一般資料(性別、年齡)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①恒牙列無缺失牙者；②無嚴重的骨性畸形者；③無牙周炎、牙髓炎、根尖周炎、齲齒等疾病者；④近期未使用過抗生素和/或非甾體抗炎鎮痛藥物者。排除標準：①存在既往正畸治療史者；②存在吸煙、咀嚼檳榔等不良習慣者；③精神異常無法配合治療者；④妊娠或哺乳期婦女。本研究經過合肥市口腔醫院醫學倫理委員會的審核批準(倫理批號：Y20200104)。所有患者或其親屬均簽署知情同意書，且符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.3 方法 對照組采用德國非凡金屬自鎖矯治器(北京泰克萊恩醫療器械有限公司，國械注進20162632056)治療，常規治療程序粘接托槽，定期復診，更換弓絲。觀察組采用隱適美隱形矯治器[愛齊(四川)醫療設備有限公司，川食藥監械生產許20180023號]治療，拍攝全口曲面斷層片和頭影測量片，ITERO element[愛齊(四川)醫療設備有限公司，川食藥監械生產許20180023號]掃描儀記錄上下及咬合數據，加工隱形矯治器，囑患者每日佩戴22 h以上，定期復診。對兩組患者進行口腔衛生教育，指導正確刷牙方法，教授使用牙線等控制菌斑的方法。

1.4 觀察指標

1.4.1 牙周健康 治療前、治療第6個月評估牙周健康，具體方法參照《牙周病學(第2版)》[9]。菌斑指數(plaque index,PLI)：根據牙面菌斑的厚度和面積，計0～3分；牙周袋探診深度(probing depth,PD)：采用電子牙周探針測量牙周袋距齦緣的距離；齦溝出血指數(sulcus bleeding index,SBI)：觀察齦袋或齦溝內出血程度，計0～5分；臨床附著喪失(clinical attachment loss,CAL)：采用電子牙周探針測量齦溝底與釉牙骨質界的距離；牙齦指數(gingival index,GI)：觀察牙齦健康程度，計0～3分。所有檢查均由同一人完成。

1.4.2 P.g檢出率和百分含量 治療前、治療第6個月采集齦下菌斑，提取細菌DNA，采用Taq man探針實時熒光定量PCR檢測樣本中P.g和總細菌的數量，反應條件：50℃ 2 min，95℃ 10 min；95℃ 30 s、60℃ 30 s，進行45個循環。所有反應在ABIPrism 7300型熒光定量PCR儀(Applied Biosystems,美國)上進行，每個樣本檢測均重復3次，取其平均值，計算齦下菌斑中P.g檢出率和百分含量。

1.4.3 齦溝液TSP-1、TIMP-1和MMP-9水平 治療前、治療第6個月采集齦溝液，加入磷酸鹽緩沖液，離心取上清液。采用酶聯免疫吸附法檢測上清液中TSP-1、TIMP-1和MMP-9水平。

1.4.4 并發癥 觀察、比較兩組患者治療期間牙齦紅腫、牙齦萎縮、托槽脫落、局部擁擠等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 牙周健康指數比較 治療前,兩組患者牙周健康指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療第6個月，觀察組患者PLI、PD、SBI、CAL及GI較治療前均升高，且觀察組各指標均低于對照組，兩組治療前、治療第6個月牙周健康指數差值比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、治療第6個月牙周健康指數比較

2.2 P.g檢出率及百分含量比較 治療前，兩組患者P.g菌檢出率和百分含量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療第6個月，觀察組患者P.g百分含量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療第6個月牙齦卟啉單胞菌檢出率和百分含量比較

2.3 齦溝液TSP-1、TIMP-1和MMP-9水平比較 治療前，兩組患者齦溝液TSP-1、TIMP-1和MMP-9水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療第6個月時，觀察組齦溝液TSP-1水平、MMP-9水平均較治療前升高，TIMP-1水平較治療前降低，且觀察組患者齦溝液TSP-1、MMP-9水平均低于對照組，TIMP-1水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組TSP-1、TIMP-1及MMP-9治療前后差值比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療第6個月齦溝液TSP-1、TIMP-1和MMP-9水平比較

2.4 并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥發生率為4.76%，為牙齦紅腫1例；對照組發生率為23.81%，其中牙齦紅腫2例、牙齦萎縮1例、托槽脫落1例、局部擁擠1例；兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(Fisher確切概率法，P=0.186)。

2.5 典型病例 患者，李某，女性，12歲。主訴：前牙外翻擁擠。口內檢查：恒牙早期，上牙列擁擠4 mm，下牙列擁擠2 mm，前牙覆Ⅱ°，覆蓋正常，兩側磨牙、尖牙輕度遠中關系，上中線右偏3 mm。口外觀：上頜突度正常、下頜稍后縮。治療計劃：隱形矯治器推雙側上頜磨牙向遠中，提供間隙排齊整平上牙列，下牙列擴弓排齊和整平。治療第6個月，雙側上頜磨牙移動到中性關系。下牙列基本排齊，右側尖牙中性關系，尖牙遠中關系；口腔衛生良好，牙周健康。見圖1、2。

注：A為正面像，B為右側像，C為左側像，D為上頜像，E為下頜像。

注：A為正面像，B為右側像，C為左側像，D為上頜像，E為下頜像。

3 討論

自鎖矯治器可以三維方向輕力移動牙齒，具有準確、高效等優點。其弓絲、托槽等組件不利于口腔衛生維護，容易導致牙周組織受到細菌感染，出現牙齦炎、附著喪失、甚至牙槽骨破壞及牙齒脫落。林浩等[10]對固定矯治器患者PLI、PD等牙周臨床指標檢測發現，正畸的第4個月牙周炎癥達到峰值后然后緩解。馬銳等[11]通過對11篇文獻，543例患者的Meta分析顯示，隱形矯治器更利于患者牙周健康。本研究結果顯示，治療6個月后，兩組患者PLI、PD、SBI、CAL和GI均較治療前升高，且觀察組各指標均低于對照組。表明正畸治療初期，2種矯治器均改變了牙周微環境，激發急性炎癥，觀察組患者牙周健康指數低于對照組，可能由于觀察組患者初期依從性較好，或者是該組矯治器更容易清潔。與上述研究結果基本一致。

牙齦卟啉單胞菌是公認的牙周致病菌之一，具有顯著的毒力，會造成牙周組織損傷[12]，其細胞壁脂多糖是一種強大的抗原分子，并能引起宿主不必要的炎癥[13]。這些炎性細胞因子能夠趨化淋巴細胞，促進牙周炎癥反應，矯治器佩戴后，P.g檢出率在前3個月達到最大值，隨后下降[14]。本研究結果顯示，治療第6個月，兩組患者P.g百分含量較治療前升高，觀察組P.g百分含量低于對照組。表明2種矯治器都會導致牙齦卟啉單胞菌在齦下定植，固定矯治器上的組件更不利于維護口腔衛生；而隱形矯治器方便摘取，更易清潔，以致觀察組P.g百分含量低于對照組。

研究[15]顯示，MMP-9直接參與牙周炎患者破骨細胞吸收，其水平與牙周炎癥程度密切相關，TIMP-1是MMP-9的拮抗因子，可以抑制MMP-9激活，也可以使已經活化的MMP-9喪失活性。體外實驗[16-17]表明，TSP-1過表達能夠上調MMP-9表達，卻導致TIMP-1表達下降，MMP-9過表達會促進I型和IV型膠原蛋白的降解和破骨細胞的形成，并提高炎癥因子水平。本研究中，治療第6個月，兩組患者齦溝液TSP-1、MMP-9升高，TIMP-1降低；觀察組患者齦溝液TSP-1、MMP-9水平低于對照組，TIMP-1水平高于對照組，表明正畸治療會不可避免的刺激牙周組織，破壞局部微環境，引起炎癥介質和各種酶的異常改變，并最終損害牙周健康。佩戴隱形矯治器也會導致炎性反應，但是和固定矯治器相比，齦溝液TSP-1、MMP-9水平在治療前后差值較小，表明該矯治器對牙周健康的維護優于固定矯治器。

綜上所述，隱形矯治器可以減少牙齦卟啉單胞菌含量及調節齦溝液TSP-1、MMP-9水平，減小并發癥，更有利于維護正畸患者牙周健康。本研究尚存以下不足：正畸治療周期長，需要1.5～2年，而本研究缺少中后期牙周維護的比較，但從已有的研究報道和階段性的效果可以看出隱形矯治器對牙周維護還是令人滿意的。正畸牙齒移動的初期階段，是機體急性炎癥的過程，由于個體差異或者取樣位點差異都會為實驗結果帶來一定的偏差。本研究后期將進一步從分子生物機制及動物實驗方面提供更多的證據支持。