肺癌患者癌癥復發(fā)恐懼現況及影響因素

方婷婷 陳 楊 邵 明 許 偉 韓江英 胡錦秀 潘發(fā)明

2020年《世界癌癥報告》顯示，肺癌在全球及我國的發(fā)病率和死亡率均居首位[1-2]。對于罹患早、中期肺癌的患者，臨床首選手術聯合放化療[3-5]。隨著微創(chuàng)手術方式的不斷改進，與傳統開胸術式相對比，具有恢復時間縮短，疼痛減輕、花費較少等優(yōu)勢[6-7]，但手術給患者帶來的生理和心理創(chuàng)傷仍不容忽視。而放、化療對于機體正常細胞組織的損害會導致患者白細胞降低、惡心嘔吐、食欲降低、脫發(fā)等一系列不適癥狀。這些不僅嚴重降低了患者的生活質量[8]，還會使患者長期處于負性心理情緒中。癌癥復發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)是指擔心或者恐懼癌癥在同一器官或身體的其他部位復發(fā)或者出現進展[9]。適度范圍內的復發(fā)恐懼心理可以幫助患者更好的配合醫(yī)師進行各種治療[10]，如果超出正常的心理可控水平，則會嚴重降低患者的生活質量，同時還會增加住院周期。本研究主要探討肺癌患者FCR現況及影響因素，進而為降低肺癌幸存患者的復發(fā)恐懼心理，使患者以更積極的心態(tài)看待疾病及更好的回歸社會提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年1～10月，采用方便抽樣的方法，選取安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)就診的200例肺癌患者。納入標準: ①年齡≥18歲；②病理學確診為肺癌；③患者知曉病情；④患者知情并簽署同意書；⑤具有一定的認知及讀寫能力。排除標準: ①合并其他嚴重慢性疾病或腫瘤疾??；②合并嚴重的認知障礙；③合并視聽或語言障礙；④合并精神障礙、意識障礙；⑤不愿意或不能配合問卷調查者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 包括一般資料和疾病相關資料兩部分。一般資料包括性別、年齡等；疾病相關資料包括腫瘤家族史、吸煙史等。

1.2.1.2 疾病進展恐懼簡化量表(fear of progression questionnaire short form，FoP-Q-SF) 由Mehnert等[11]研究制定，由吳其云[12]等進行漢化，包括12個條目，采用Likert 5級評分法，條目得分從“從不”到“總是”分別賦予1～5分，總分范圍為12～60分，得分越高，說明其疾病恐懼程度越高，總分≥34分有臨床意義。該量表在本研究中的Cronbach’s α=0.883。

1.2.1.3 社會支持評定量表(social support rating scale，SSRS) 由肖水源[13]改編制定，該量表包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個維度，共10個條目?？陀^支持指個人在現實生活中獲得物質層面和精神層面的支持；主觀支持指個體在現實社會情境中的一種良好的心理體驗，具體表現為被群體所尊重和理解所達到的預期；對支持的利用度指個人對各種幫助的利用率。量表總分為12～66分，得分與社會支持狀況成正比。該量表在本研究中的Cronbach’s α=0.856。

1.2.1.4 醫(yī)學應對問卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ) 中文版由姜乾金[14]翻譯修訂，包括面對、回避、屈服3個維度共20個條目，每個條目均采用Likert 4級計分法，需要反向評分的條目包括1、4、9、10、12、13、18、19。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數為分別為 0.69、0.60、0.76。

1.2.2 資料收集方法 問卷調查前向患者說明此次調查的目的、主要內容和注意事項，保證不會泄露個人隱私，調查結果僅供統計分析使用，對于無法獨立完成問卷調查者，由研究者向患者口頭客觀的描述條目內容和選項，經過患者確認后，由研究者代為填寫。填寫后由研究者檢查有無缺漏項，無誤后當場回收。數據整理階段由研究者采用Excel 2016軟件對收集的數據進行逐一審核和邏輯糾錯，剔除規(guī)律填寫、邏輯錯誤的問卷。回收問卷205份，有效問卷200份，有效率97.56%。

2 結果

2.1 肺癌患者的人口學資料 本研究共納入肺癌患者200例，男性109例，女性91例；年齡18～89歲，平均(52.50 ±7.90)歲。在生育狀況中未生育占6.5%，文化程度中初中及以下占68.5%，家庭人均收入3 000元及以下占66.5%，工作狀態(tài)主要以病休或者退休占70.5%，有腫瘤家族史占14.0%，無癥狀困擾占67.5%，90.5%個體有積極的性格傾向，支付方式中城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險占54%，無吸煙史占60%，未合并慢性病占67.5%。

2.2 肺癌患者FCR調查現狀 肺癌術后患者FCR得分為(39.63±8.58) 分，其中≥34分的有145例，占72.50%。社會支持總分為(41.30±6.36)分，主觀支持得分(25.55±3.94)分，客觀支持得分為(9.26±2.25)分，支持利用度得分為(6.49±2.09)分;應對方式中的面對應對得分為(16.63±3.30)分，回避應對得分為(16.86±2.75)分，屈服應對得分為(7.68±2.82)分。

2.3 FCR得分比較 單因素分析結果顯示，肺癌患者的FCR得分在文化程度、工作狀態(tài)、是否有腫瘤家族史、是否有癥狀困擾、性格傾向以及是否合并慢性病間差異有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 不同社會人口學特征FCR得分比較

續(xù)表1

2.4 應對方式、社會支持量表得分和FCR的相關性 由于應對方式(面對、回避、屈服)、社會支持量表及各維度得分與FCR不滿足雙變量正態(tài)分布，因此采用Spearman相關分析。Spearman相關分析結果顯示，FCR與屈服和面對呈正相關(rs=0.224，rs=0.448，P<0.001)，與回避呈負相關(rs=-0.139,P=0.049)；主觀得分與FCR呈負相關(rs=-0.158,P=0.026)。見表2、3。

表2 各種應對方式與FCR的Spearman相關性分析

表3 社會支持與FCR的Spearman相關性分析

2.5 肺癌患者FCR得分影響因素 以肺癌患者FCR得分為因變量，單因素分析中具有統計學意義的選項為自變量(賦值見表4),采用多元線性回歸，通過逐步回歸篩選自變量(進入水準α=0.05，剔除水準β=0.10)。

表4 多元線性回歸分析賦值表

多元線性回歸結果顯示，FCR受到文化程度、癥狀困擾、性格傾向、面對和屈服的應對方式及主觀支持的影響，以上因素均是肺癌患者FCR心理的獨立影響因素。見表5。

表5 肺癌患者FCR得分影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 肺癌患者FCR的現況分析 本研究中，肺癌患者FCR總分為(39.63±8.58)分，其中145例(72.5%)評分≥34分。侯曉麗[15]對510名經過系統治療的肺癌無瘤生存者進行疾病復發(fā)恐懼調查結果顯示，肺癌無瘤生存者的FCR得分為(37.6±8.9)分，其中350名研究對象的FCR得分>34分(68.6%)。表明無論是治療期肺癌患者還是無瘤生存期的肺癌患者，其FCR水平及發(fā)生率均處于較高水平。而德國學者Hinz等[16]的一項針對膀胱癌的FCR調查結果顯示，膀胱癌的FCR發(fā)生率為16.7%?？赡芘c肺癌術后5年生存率低[17]，且早期臨床癥狀不明顯，確診時大多已錯過醫(yī)學治療黃金期[18]有關。與膀胱癌相比，肺癌具有高發(fā)生率、高死亡率及低存活率的特征；另一方面，與患者所處生活的社會環(huán)境、醫(yī)療發(fā)展水平、醫(yī)保政策有關。據報道，國內肺癌患者治療費用昂貴，超過半數存在重度家庭負擔[19]。目前，國外不但重視疾病本身的治療，更重視患者的心理康復治療，通常會采用醫(yī)院家庭相結合的綜合治療、家庭延續(xù)性護理模式，改變認知觀念的多種心理康復指導。這也是國外FCR得分低于國內的一個重要因素。

3.2 肺癌患者FCR的影響因素分析

3.2.1 文化程度越低，FCR水平越高 本研究結果顯示，中小學及以下學歷的患者FCR得分高于大專及以上的患者，原因可能較高文化水平的患者，其獲取疾病相關知識的渠道更多，如可以通過網絡平臺、紙質書報、相關專家咨詢等，他們的求知欲更強，對疾病的認知也更透徹，因而FCR心理較低。國內學者李蕓蕓等[20]選擇上海某三甲?？漆t(yī)院住院的肝癌患者，對患者不同文化程度分布下FCR心理得分的高低進行調查研究，其研究結果表明，文化水平的高低可以很大程度反映患者思考問題是否成熟，患者具有較高的文化程度，其思考問題的方式比較成熟。因此在面對疾病診斷、不同治療檢查護理中遇到的困難時，能夠發(fā)揮積極的自我能動性，這在很大程度上降低了患者的FCR心理。提示醫(yī)護人員應多關注受教育水平較低甚至文盲的患者，普及疾病相關知識，如發(fā)放肺癌疾病相關健康教育小手冊和方便處方，召集患者及家屬開展健康教育大講堂，建立肺癌患者的出院隨訪宣教群，讓醫(yī)師和責任護士共同參與進來，為患者釋疑解惑，捕捉患者情緒變化，聯合各種途徑來改善患者不良的心理情緒，從而降低FCR心理。

3.2.2 癥狀困擾程度越低，FCR水平越低 所謂的癥狀困擾是對患者疾病伴隨癥狀的嚴重程度及癥狀對日常生活影響的一種描述，通常由疾病本身及其治療所引起。如術后患者出現切口疼痛、胃腸道不適等癥狀會導致焦慮、抑郁等負性情緒[21]；對于放化療患者而言，癥狀困擾尤為明顯，如口腔炎、張口困難、味覺異常、脫發(fā)等多種并發(fā)癥[22]。以上種種癥狀均會導致患者自我感受負擔增大，從而加重FCR。Savard等[23]研究結果也表明，即使輕微的癥狀變化也會引起癥狀困擾程度高的患者的敏感應激，FCR情緒也會變得更突出。劉一嬌[24]研究結果顯示，癥狀困擾是影響患者FCR得分高低的重要因素，有癥狀困擾的肺癌患者其恐懼心理水平明顯高于沒有癥狀困擾的患者。大部分肺癌患者在手術前就承受著疾病帶來的各種伴隨癥狀[25]，如刺激性的嗆咳、疲乏無力、喘息憋悶、胸痛等。有些患者會因為對疾病的恐懼而導致更嚴重的身體癥狀，如消瘦、營養(yǎng)不良等[26]。提示醫(yī)護人員需關注患者的心理變化，及時緩解患者的不適癥狀，提供疾病相關信息支持，使患者了解每個治療階段可能出現的癥狀及緩解方式，提高患者的疾病認知度，減少對于疾病復發(fā)的擔憂。

3.2.3 屈服應對方式對FCR有顯著影響 應對方式就是當個體在面對各種壓力和挫折時，為了平衡自身所采取的一系列的理論認識和做出的不同行為反應。屈服應對方式被認為是一種消極的疾病應對方式。如果患者采取消極的態(tài)度面對疾病，通常不愿意執(zhí)行醫(yī)師下達的正確醫(yī)囑及接受相應的護理措施，更不愿意積極主動與醫(yī)護人員溝通，對自身疾病缺乏充分的認識，這種屈服的應對方式使心理健康狀況不斷惡化[27-28]，加重了FCR心理。孫蓉等[29]報道也證實了這一觀點。左寧[30]對70例乳腺癌患者調查發(fā)現，積極的應對方式會使患者產生積極的心理狀態(tài)。采用屈服的應對方式面對疾病時，患者往往既不能表達這種負面情緒，也不能壓抑自己的情緒，加重了患者的FCR心理。這一結論也與張子君[31]的觀點一致。這就提示醫(yī)護人員應幫助患者以積極的心態(tài)應對疾病，鼓勵患者與周圍人建立良好的人際關系，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并與家屬配合，掌握患者的訴求，從而降低負面情緒對患者的影響。

3.2.4 主觀支持越高，FCR水平越低 社會支持是個體在不同時間以不同形式從各種來源中獲得的幫助、照顧和援助。其中主觀支持是指個體所獲的實際物質方面的援助和社會群體給予的幫助，包括來自親戚、家人、朋友、同學、同事，它是患者獲得支持的一種主觀感受[32]。本研究中，主觀支持維度得分為(25.55±3.94)分，高于全國常模(23.34±4.28)分。分析原因可能為，本研究肺癌患者年齡多集中在45～59歲，絕大部分患者獲得了親屬及家人的照顧，部分患者得到來自朋友、同事的支持。一方面可以緩解恐懼情緒，轉移注意力，減輕疾病帶來的心理負擔；另一方面能夠幫助患者更好的接受自己的疾病，獲取正面的信息，使患者樂觀的面對癌癥這一應激事件，并重新評估自己的狀態(tài)，減輕因疾病和治療護理帶來的生理和心理痛苦[33]。盧美芬[34]對150例腸造口患者調查結果顯示，接受手術治療后的患者社會支持總分為(25.88±5.29)分，主觀支持評分(10.58±2.12)分，焦慮自評量表、抑郁自評量表得分與主觀支持評分呈負相關，由此可見那些獲得較少社會支持的術后患者更容易出現一系列負面情緒，加重FCR心理。提示醫(yī)護人員應關注主觀支持在患者情緒調節(jié)中的巨大作用，調動一切可利用的資源來減輕患者FCR心理。

綜上所述，肺癌患者的FCR處于較高水平，文化程度、癥狀困擾、屈服的應對方式、主觀支持是影響FCR的主要因素。臨床醫(yī)護工作者要改善患者對疾病的認知，鼓勵積極應對，以此來降低FCR帶來的不良影響，加速康復進程。

由于本研究對象分布范圍較窄，主要集中在一所醫(yī)院的相關科室，加之護士床位配比不達標，護士人數較少，精力有限，沒有辦法納入更多樣本量，使研究結果代表性不佳。由于采取的便利抽樣法，在問卷調查過程中可能存在選擇性偏倚。今后可推行多中心研究使調查樣本更具代表性和推廣性。對患者FCR心理的研究不只停留在發(fā)生現況及其影響因素的分析上，還可以擴展到研究肺癌病程的不同時間段內的變化，研究其縱向變化的軌跡。