老年冠心病患者的衰弱評估與6 min步行試驗的相關性研究

張 穎 徐曉東 方 中 劉大雙 施武安 嚴婷婷

衰弱是老年人群無法抗拒的自然過程，隨著我國人口的平均壽命日益提高，人口結構的調整，人口老齡化的進程逐漸加劇，如何早期識別并評估老年冠心病患者的衰弱程度，方便臨床進行早期干預，有效改善老年冠心病衰弱患者的生活質量，提高此類人群的臨床預后至關重要[1]。6 min步行試驗(6 min walking test, 6MWT)是臨床上比較實用，且能夠廣泛方便實施的臨床試驗，現有研究[2]表明，其能夠整體上反應老年患者的精神狀態和活動能力，對于評估老年冠心病人群的衰弱程度具有一定的評估價值。本研究探討6MWT在老年冠心病患者衰弱評估中的應用價值，分析其對老年冠心病衰弱患者臨床預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年1月在本院心內科住院的老年冠心病患者60例，其中男性38例，女性22例，年齡61～84歲，平均(70.27±5.55)歲。根據加拿大健康與衰老研究中心臨床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)[3]對入選的老年冠心病患者進行衰弱評估，將CFS評分≥5分的納入臨床衰弱組(20例)，根據預實驗結果衰弱組和對照組的比例為1∶2，因此將CFS評分<5分的納入對照組(40例)。納入標準：①年齡≥60歲；②均行冠狀動脈造影檢查明確為冠心病；③能夠耐受并且獨立完成6MWT檢查；④所有入選本臨床研究患者簽署知情同意書，并同意參與后期的隨訪調查。排除標準：存在下肢活動障礙對6 min步行試驗產生影響的。本研究為在中國臨床試驗注冊中心的注冊研究(注冊號：ChiCTR1900020539)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 詳細記錄入選本研究患者的一般資料，包括病史采集、年齡、性別、身高、體重、共同患疾病情況，同時讓患者簽署自愿加入本研究的知情同意書。對于納入本研究的對象，常規于次日晨抽血檢測血紅蛋白、血清肌酐、空腹血糖以及三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇指標。心臟收縮功能檢查選擇心臟彩超的左室射血分數評估，將超聲心動圖M形取樣線垂直于左室長軸，測量收縮期末徑和舒張期末徑的比值。

1.2.2 冠脈造影檢查及冠脈Gensini評分 對入選研究對象，在排除禁忌后均行冠狀動脈造影檢查。選擇從事冠心病介入診治經驗豐富的醫師對冠脈造影的影像進行研讀，并計算納入研究對象的冠脈Gensini評分。

1.2.3 6MWT與衰弱的評估 由專業護理小組負責采集納入研究對象在6 min之內的最大步行距離。在采集6MWD指標過程中，需要避免對象跑步取代步行，鼓勵對象在自主舒適的情況下完成數據的采集。CFS[3]主要是根據老年對象的日常生活能力、運用工具的日常生活能力以及疾病程度分為1～7分，5分及以上可定義為衰弱，分值越高衰弱程度越重。為避免人為主觀因素導致衰弱評估的偏差，選擇由2位主治醫師進行衰弱評估，對于評估存在明顯差異者，由治療組長再次進行評估，選取兩次評估相近的結果。

1.2.4 隨訪 隨訪采用門診復診和電話回訪相互結合的方式，主要觀察研究對象出院后12個月期間是否發生因心血管事件而再次住院治療以及生存預后情況。

2 結果

2.1 衰弱組和對照組患者臨床資料的比較 兩組患者的年齡、性別、身體質量指數、冠脈Gensini評分、左室射血分數、血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血清肌酐、走路速度和共患疾病情況進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)；衰弱組的6MWD明顯小于對照組，差異具有明顯統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 老年冠心病衰弱患者危險因素的二分類logistic回歸分析 將衰弱組和對照組患者臨床資料的比較中有統計學差異的6MWD作為自變量，衰弱(衰弱=1，非衰弱=0)作為因變量納入單因素二分類logistic回歸模型，得出6MWD是老年冠心病患者評估為衰弱的危險因素(P=0.012)。將性別(男性=1，女性=0)、年齡、身體質量指數、血清肌酐水平和6MWD作為自變量，衰弱(衰弱=1，非衰弱=0)作為因變量的二分類多因素logistic回歸模型中，6MWD是老年冠心病患者評估為衰弱的獨立危險因素(P=0.014)。見表2。

表2 老年冠心病衰弱患者多因素的二分類logistic回歸分析

2.3 老年冠心病衰弱患者因心血管事件再次住院的生存曲線分析 老年冠心病衰弱組和對照組在為期12個月隨訪過程中，衰弱組有7例，對照組有4例發生心血管事件再住院。將出院至再住院的天數作為時間變量，隨訪期間發生再住院作為結局變量(1=再住院，0=非再住院)，采用Kaplan-Meier法比較兩組生存曲線，Log-rank檢驗(χ2=5.495,P=0.019)。見圖1。

圖1 老年冠心病衰弱患者因心血管事件再次住院的生存曲線

3 討論

衰弱是老年群體在身體和生理各個機能出現退化或者儲備能力下降的綜合表現，嚴重影響其生活質量以及健康預期壽命。衰弱的評估近年來越來越受到臨床醫生的關注，國內的關于60歲及以上社區居民衰弱患病率和相關性因素的縱向研究[4]顯示，7%的人群患有衰弱綜合征，特別在老年、婦女和低學歷者更為常見。衰弱的評估工具有多種，目前還沒有一個衰弱評估的金標準，不同的衰弱評估工具的側重點有所不同。老年冠心病患者若同時合并衰弱則其疾病恢復時間長、疾病再發或加重等不良預后的風險增加，因此老年冠心病患者衰弱的評估非常必要。CFS主要是基于臨床的評估量表[3]，通過簡單可行的認知損害和功能受損情況對衰弱進行臨床評估，更加方便且可行。

本研究采用CFS，將老年冠心病患者分為衰弱組與對照組，在為期1年的隨訪過程中衰弱組的因心血管事件再住院率明顯高于對照組(P<0.05)，具有實際的臨床評估價值。對于老年冠心病合并衰弱患者，衰弱是其短期不良預后的主要危險因素，在臨床上對于此類患者需要給予更多的關注[5]。在康琳等[6]研究中，老年冠心病患者的衰弱發生率高達43.8%，中-重度衰弱的患者為25.0%，同時指出CFS評分是此類患者非常規就診或死亡的獨立風險預測因子，對于CFS評分屬于中-重度的老年冠心病衰弱患者臨床上需要給予更多重視。國外研究[7]顯示，衰弱與老年冠心病人群中非ST段抬高心肌梗死患者的1年內死亡率獨立相關，是急性冠脈綜合征患者的短期不良結局的主要危險因素。

在本研究中，通過校正年齡、性別、BMI、SCr指標的二分類多因素logistic回歸分析得出6MWD是老年冠心病患者評估為衰弱的獨立危險因素(P=0.014)，因此6MWT可用于老年冠心病衰弱患者的綜合評估。6MWT在老年群體的綜合評估中的應用相對比較廣泛，早期更多的研究[8-9]主要在慢性疾病人群心肺功能等級的評估。6MWT作為臨床非常實用的工具，具有較好的危險分層和不良預后評估作用，為老年冠心病患者的臨床管理提供了重要的參考價值[10]。對于接受經皮冠狀動脈介入治療的冠心病患者的研究[11]顯示6MWT是此類人群隨訪1年心血管不良事件的預期因子。衰弱是加速發展老年不良預后的一個重要因素，因此及時有效識別冠心病患者中的衰弱和非衰弱患者至關重要[12]。Boxer等[13]研究中針對心衰患者得出6MWD<300 m是衡量衰弱的有效指標，能夠幫助更多的臨床醫師擴大對于老年衰弱的判斷。在臨床實踐中對于衰弱患者采取一定的干預措施來限制或者扭轉患者的衰弱狀態，比如早期的心臟康復功能訓練等，對衰弱患者的識別能夠幫助臨床醫師在疾病管理時規避更多的意外風險，為老年冠心病患者綜合評估的重要補充[14-15]。

綜上所述，老年冠心病合并衰弱的患者具有更高的心血管事件再住院率，6MWD是老年冠心病患者評估為衰弱的一種獨立危險因素，6MWT可用于老年冠心病衰弱患者的綜合評估。本研究不足之處在于研究對象主要以Gensini評分較小的冠心病患者為主，同時未對衰弱嚴重程度進行分組研究，因此也需要多中心和大樣本量的研究來進一步完善。