燒傷患者皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后感染影響因素分析

吳芳芳 錢火紅 潘博涵 樓曉珍

燒傷后進行整形手術是燒傷患者常需進行的一項重要手術，皮膚軟組織擴張瘢痕修復術已被廣泛應用于整形修復領域，在耳廓再造、瘢痕性禿法等方面具有一定的優勢[1-2]。相關研究[3-4]表明，術后感染是影響燒傷整形患者恢復主要因素之一，一旦發生感染，病原菌的侵入可導致局部氧消耗，增加氧化自由基、蛋白酶的釋放，致使膠原溶解過度，切口周圍受損，延長創面愈合時間，影響術后恢復。感染部位所釋放的蛋白水解酶、內毒素等，可致使細胞自由基損傷，致使皮瓣組織壞死，甚至導致整形手術失敗等不良后果[5-6]。目前，影響燒傷患者皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后感染的因素尚不明確，尋找確切的危險因素對燒傷后皮膚軟組織擴張瘢痕修復術后恢復有重要意義。本研究探討影響燒傷患者皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后感染的因素，以期為降低此類患者術后感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2021年4月在上海長海醫院行皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期的106例患者(185枚擴張器)臨床資料，其中男55例、女51例，年齡32～68歲，平均(48.65±9.72)歲，身體質量指數(body mass index，BMI)19.55～27.68 kg/m2，平均(21.36±3.47)kg/m2；致傷原因：火焰燒傷62例、化學燒傷20例、電燒傷18例、熱液燒傷6例；燒傷部位：頭部30例、額部23例、面頰部15例、外耳部19例、頸部12例、四肢/軀干7例。

納入標準：均為燒傷患者，且具有強烈的整形修復意愿；符合手術指征，并均擬行皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期手術；均為單部位實施皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期手術；年齡>18歲。排除標準：合并惡性腫瘤；心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；伴有嚴重骨折、顱腦損傷等復合傷者；術前有存在明顯感染表現者；伴有血液系統疾病及免疫缺陷者。

1.2 方法 收集可能影響燒傷患者術后感染的相關因素，主要包括性別、年齡、BMI、燒傷面積、手術時間、住院時間、致傷原因、燒傷部位、注射壺放置方式(內置、外置)、術前白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-10及白細胞計數(white blood cell，WBC)、擴張囊容積(擴張囊為擴張器的主體，按形狀可分為圓形、橢圓形等，其大小可有3 mL～2 000mL等不同規格)。

1.2.1 皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期手術方法 依據患者燒傷情況及部位設計手術，并選擇合適的擴張器。標記擴展囊范圍，并選擇修復區域與擴張區域的交界處切開皮膚，依據瘢痕部位給予相應處理，并向擴張囊范圍分離，分離腔隙中埋置皮膚軟組織擴張器，埋置層次由患者燒傷部位決定，其中頭部埋置于帽狀腱膜深面、骨膜表面；額部于額肌深面；面頰部于表淺肌肉腱膜系統層淺面；外耳部位于耳后筋膜深面；頸部于頸闊肌淺面或深面；四肢、軀干于腎筋膜深面；腔隙剝離好后將擴張器平鋪于腔隙內，注射壺內置或外置，常規放置引流管，逐層縫合切口，術后早期給予適當的加壓包扎。

1.2.2 術后感染判斷及病原菌分離、鑒定 依據《醫院感染診斷標準》[7]判定患者術后感染情況：對術后切口分泌物進行培養及鑒定，有致病細菌生長，則診斷為術后發生感染；并依據是否發生感染分為感染組和未感染組。收集所有研究對象切口分泌物樣本，將樣本接種于平板上孵育24 h后，分離病原菌[8]，采用細菌培養檢定儀(美國BD公司)進行鑒定，統計分離菌株的種類及株數(總菌株數不包含同一患者的重復菌株)。

2 結果

2.1 患者術后感染發生情況 本研究中，行皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期的106例燒傷患者(185枚擴張器)，共有11例患者發生感染，感染發生率為10.38%(11/106)。

2.2 感染患者病原菌分布特點 11例感染患者共檢出菌株24株，其中17株為革蘭陰性菌，以銅綠假單胞菌(29.17%)和大腸埃希菌(25.00%)為主；8株為革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌(20.83%)為主。見表1。

表1 感染患者病原菌分布特點

2.3 感染組和未感染組臨床資料比較 感染組手術時間、住院時間、注射壺放置方式(內置)占比、術前WBC及擴張囊容積均高于未感染組(P<0.05)。見表2。

表2 感染組和未感染組臨床資料對比

續表2

2.4 患者感染的危險因素分析 以手術時間、住院時間、注射壺放置方式、術前WBC及擴張囊容積為自變量，燒傷患者皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后是否感染為因變量(感染=1，未感染=0)進行logistic回歸分析，結果顯示，術前WBC、擴張囊容積均為影響燒傷患者皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后發生感染的危險因素(P均<0.05)。見表3、4。

表3 自變量賦值

表4 影響燒傷患者術后感染發生的多因素分析logistic回歸分析

3 討論

皮膚軟組織擴張是指將組織擴張器置于正常皮膚軟組織下，通過間斷增加擴張器的內容量使表面皮膚軟組織增殖擴展，近而增加皮膚面積進行組織修復，現已廣泛應用于燒傷、整形等外科領域[9-10]。燒傷后皮皮膚完整性遭受破壞，多需進行皮膚軟組織擴張瘢痕修復術，但由于切口較多、創面較大，術后感染發生率較高，嚴重影響患者的術后恢復[11-12]。分析燒傷后皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后感染相關因素具有十分重要的臨床意義。

本研究中行皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期的燒傷患者感染發生率為10.38%，提示燒傷患者皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后擴張器感染的發生率較高，需引起臨床醫護人員的注意，本研究結果與既往祝閩輝等[13]研究結果相近。本研究結果表明，11例感染患者中共檢出菌株24株，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌占病原菌總株數比例分別為66.67%(17/24)、33.33%(8/24)，提示燒傷后行皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后感染患者病原菌以革蘭陰性菌為主。本研究結果與丁華榮等[14]研究結果相近。本研究結果顯示，感染組手術時間、住院時間、注射壺內置占比、術前WBC及擴張囊容積均高于未感染組，并經logistic回歸分析結果顯示，術前WBC、擴張囊容積均為影響燒傷患者皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后發生感染的危險因素，提示術前WBC、擴張囊容積均為影響燒傷患者皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后發生感染的危險因素，臨床中需逐一控制各項因素的影響，以降低燒傷患者皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后感染的發生率。白細胞主要包括淋巴細胞和中性粒細胞，是機體免疫的重要組成部分，在免疫調節、抗原呈遞等方面發揮著重要作用[15]，術前WBC較低時，表明患者免疫功能較低，術后發生擴張器感染的風險較大，對該類患者應注意增強其免疫功能。Sarygin等[16]研究也表明，擴張囊容積未能發生感染的獨立危險因素，隨著擴張囊容積的增加發生感染的風險越高，本研究結果與其研究結果相近。隨著擴張囊容積的增加，剝離囊腔也隨之擴大，對局部供血的影響增加，囊腔中的積液也相對更多，需更長的愈合時間，故更易發生術后感染。因此在條件許可的情況下，建議在臨床中盡量較少擴張囊容積，可通過后期超量擴增來增加擴張面積，并在術后給予適當的加壓包扎、充分引流，減少死腔面積及腔內積液，以降低術后感染的發生率。

綜上所述，燒傷后行皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后感染患者病原菌以革蘭陰性菌為主；術前WBC、擴張囊容積均為影響燒傷患者皮膚軟組織擴張瘢痕修復術I期術后發生感染的危險因素，臨床中需注意對此進行防控，