卵泡期長效長方案扳機日孕酮水平對胚胎質量及妊娠結局的影響

王亞飛 洪名云

長期以來控制性超促排卵過程中扳機日血清孕酮水平的升高一直困擾著臨床醫師，扳機日血清孕酮水平對胚胎質量及妊娠結局的影響也一直是近年來研究的熱點。目前，關于扳機日血清孕酮在什么水平會對胚胎質量及妊娠結局產生影響以及究竟有何影響尚無定論，臨床往往以1.5 ng/mL作為扳機日血清孕酮的界值來決定是否進行新鮮胚胎移植[1]。本研究通過回顧性研究，探討扳機日血清孕酮水平對胚胎質量的影響，比較不同扳機日血清孕酮水平新鮮胚胎移植后妊娠結局的差異，并探索扳機日血清孕酮水平升高的相關因素，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2020年12月在安徽醫科大學附屬婦幼保健院接受卵泡期長效長方案助孕的511例對象的周期資料。納入標準：①年齡≤38歲;②促排卵方案為卵泡期長效長方案。③受精方式包括體外受精(in vitro fertilization，IVF)或單精子卵胞漿內顯微注射術(intra cytoplasmic sperm injection，ICSI) 。排除標準：①口服避孕藥控制周期者; ②合并子宮畸形者; ③夫婦任何一方染色體核型異常；④子宮內膜形態、功能異常等；⑤自身免疫性疾病。

1.2 方法

1.2.1 控制性超促排卵方案 入選對象均采用卵泡期長效長方案，于月經第3天注射促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist ，GnRH-a；法國益普生的達菲林，或日本武田的抑那通)3.75 mg進行降調節，35天后檢查血卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2),并行經陰道超聲測量子宮內膜厚度及雙側卵巢竇卵泡大小并計數。當滿足FSH≤5 U/L、LH≤5 U/L且E2≤50 ng/mL，子宮內膜厚度<5 mm，雙側卵巢內僅為竇卵泡，大小為5 mm左右且生長均勻時開始注射促性腺激素(gonadotropin，Gn；默克雪蘭諾的果納芬，或麗珠制藥的麗申寶)啟動促排卵。當主導卵泡的平均直徑1個>19 mm，或2個>18 mm，或3個>17 mm的當天21∶00～21∶30肌肉注射人絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG；珠海麗珠制藥)6 000～10 000 U扳機，36小時后在超聲引導下經陰道穿刺取卵，然后常規進行IVF/ICSI。在實驗室培養3～5 d后，行胚胎移植或全胚冷凍后復蘇胚胎移植。胚胎移植后第12～14天抽血檢查β-HCG水平，移植后第28～30天行陰道超聲檢查，宮腔內存在孕囊即著床，可見心管搏動即為臨床妊娠。

1.2.2 分組 根據扳機日血清孕酮水平將對象分為兩組，A組扳機日血清孕酮≥1.5 ng/mL，共207個周期；B組扳機日血清孕酮水平<1.5 ng/mL，共304個周期，比較獲卵數、成熟卵母細胞數、正常受精數、正常受精率、優胚率差異。再將所有新鮮胚胎移植周期篩選出，根據扳機日血清孕酮分為兩組，A1組扳機日血清孕酮≥1.5 ng/mL，共16個周期，B1組扳機日血清孕酮水平<1.5 ng/mL，共304個周期，比較胚胎著床率、臨床妊娠率、流產率差異。

1.3 觀察指標 胚胎評估：卵裂期胚胎采用peter評分系統[2]，Ⅰ級及Ⅱ級稱為優質胚胎。囊胚期胚胎采用Gardner評分系統[3]，細胞數為6～10，囊胚評分≥3 BB均視為優質囊胚。

正常受精：加精16～20 h后觀察卵子有2個原核；正常受精率=正常受精數/成熟卵子數×100%；優胚率=優質胚胎數/正常受精數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠數/移植周期數×100%；胚胎著床率=總孕囊數/移植胚胎總數×100%。

2 結果

2.1 A組和B組對象基礎特征比較 A、B組對象年齡、不孕年限、基礎FSH、基礎LH、Gn啟動劑量、Gn時間、Gn總劑量、扳機日內膜厚度差異均無統計學意義(P>0.05)。B組身體質量指數高于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組對象基本特征及促排卵用藥情況比較

2.2 A組和B組實驗室指標比較 A、B組正常受精率、優胚率差異均無統計學意義(P>0.05)，A組獲卵數、成熟卵母細胞數、正常受精卵數均高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組對象實驗室指標比較

2.3 A1組和B1組對象基礎特征比較 A1、B1組對象年齡、不孕年限、身體質量指數、基礎FSH、基礎LH、Gn啟動劑量、Gn時間、Gn總劑量、扳機日內膜厚度差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 新鮮胚胎移植兩組對象基本特征及促排卵用藥情況比較

2.4 A1組和B1組妊娠結局比較 B1組胚胎著床率、臨床妊娠率均高于A1組，差異有統計學意義(P<0.05)；A1組流產率遠高于B1組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組對象妊娠結局比較

2.5 扳機日血清孕酮升高的相關因素分析 以扳機日血清孕酮水平是否升高為因變量(不升高=0，升高=1)，以年齡、不孕年限、身體質量指數、基礎FSH、基礎LH、Gn啟動劑量、Gn時間、Gn總劑量、獲卵數為自變量，自變量均為連續賦值變量，納入單因素logistic回歸分析。再將單因素logistic回歸分析中P<0.200的因素納入多因素logistic回歸分析中，結果顯示身體質量指數、獲卵數均是扳機日血清孕酮升高的影響因素(P<0.05)。見表5、6。

表5 扳機日血清孕酮水平升高的單因素logistic回歸分析結果

表6 扳機日血清孕酮水平升高的多因素logistic回歸分析結果

2.6 身體質量指數預測扳機日血清孕酮水平升高ROC曲線 將扳機日血清孕酮水平≥1.5 ng/mL設為孕酮升高，以扳機日血清孕酮水平是否升高作為狀態變量，身體質量指數作為檢驗變量做ROC曲線。ROC曲線下面積為0.606(95%CI：0.557～0.656)。以ROC曲線靠左上方約登指數的最大切點作為最佳截斷值，身體質量指數的最佳截斷值為21.38 kg/m2，該值的敏感度為58.9%，特異度為58.5%。見圖1。

圖1 身體質量指數與扳機日血清孕酮水平升高的ROC曲線

3 討論

盡管GnRH-a在超促排卵中已廣泛應用，但卵泡后期依然有5%～30%出現血清孕酮水平升高[4]。尋找導致扳機日血清孕酮水平升高的因素，探索扳機日血清孕酮水平升高對胚胎質量和妊娠結局產生何種影響一直是輔助生殖領域研究的熱點。

3.1 扳機日血清孕酮水平升高的影響因素 孕酮是女性體內的重要激素，生理狀態下，在增殖期早期體內孕酮的主要來源是腎上腺皮質，分泌量較少。隨著卵泡的不斷生長，增殖期晚期，在逐漸升高的LH的刺激下，卵泡膜細胞內膽固醇經線粒體內細胞色素P450側鏈裂解酶催化產生孕烯醇酮，在相關酶的作用下將一部分孕烯醇酮轉化為孕酮，血液中孕酮水平不斷上升，此時卵巢分泌的孕酮開始占據主導地位[5]。孕酮在妊娠前改善子宮內膜容受性以及對的妊娠支持中起著不可替代的作用[6]。

有研究[7]認為，在超促排卵過程中持續高劑量的外源性FSH刺激導致顆粒細胞中的3β-羥基類固醇脫氫酶和17β-羥基類固醇脫氫酶活性增加，但17α-羥化酶的表達不會增加。在FSH刺激下，3β-羥基類固醇脫氫酶活性增加，將孕烯醇酮轉化為孕酮，但由于17α-羥化酶的表達并未增加，孕酮不能在顆粒細胞中進一步轉化為雄烯二酮，因此造成孕酮在體內堆積，引起促排卵過程中扳機日血清孕酮水平的升高。

本研究中多因素logistic回歸分析顯示，身體質量指數也是扳機日血清孕酮升高的影響因素；ROC曲線顯示，身體質量指數的曲線下面積為0.606，95%CI：0.557～0.656，約登指數最大值所對應的身體質量指數值為21.38 kg/m2，該值的敏感度為58.9%，特異度為58.5%。當身體質量指數>21.38 kg/m2時，扳機日血清孕酮水平的升高風險會下降。一項回顧性隊列研究[8]發現，扳機日血清孕酮水平升高周期的特點是女性身體質量指數略有增加，年齡較低，基礎FSH較低，基礎孕酮較高，而且往往獲得更多成熟卵母細胞。最近的一項前瞻性隨機對照實驗[9]也發現，女性身體質量指數、扳機日血清E2、FSH及Gn刺激總天數均與扳機日血清孕酮水平的升高有關。但也有研究[10]指出，女性身體質量指數并不會對扳機日血清孕酮水平產生影響。低身體質量指數反而會增加扳機日血清孕酮水平升高，可能是由于在啟動超促排卵時，低身體質量指數促排卵周期的啟動量往往是足量甚至超量啟動，這就造成促排過程中募集到的卵泡數量更多，在卵泡期后期即便每個卵泡分泌少量孕酮也會造成扳機日血清孕酮水平的升高。

本研究還提示，獲卵數會對扳機日血清孕酮水平產生影響，這與眾多學者所得結果相同。Bosch等[11]在一項研究中指出促排卵周期中扳機日血清孕酮水平與卵母細胞的數量呈正相關，Kyrou等[12]的研究同樣發現超促排卵過程中同步發育的卵泡較多會引起扳機日血清孕酮水平的升高，此外該研究還指出卵巢刺激時間較長也會導致扳機日血清孕酮水平的升高。

3.2 扳機日血清孕酮水平升高對胚胎質量的影響 本研究提示，當扳機日血清孕酮水平以1.5ng/mL為界值時，扳機日血清孕酮升高與否并不會對正常受精率及優胚率產生影響。刁俊榮等[13]、殷慧群等[14]、沈曉月等[15]的研究結果同樣如此。

早在1989年Feldberg等[16]就得出扳機日血清孕酮水平升高組的正常受精率、卵裂率均顯著降低。同樣，Vanni等[17]對986例采用拮抗劑方案促排卵助孕的周期資料進行雙中心回顧性研究后發現，扳機日血清孕酮水平>1.49 ng/mL時會對胚胎質量產生不利影響。隨著研究的不斷深入，發現不同促排卵方案中扳機日血清孕酮水平的升高可能會對胚胎質量產生不同影響。但吳惠華等[18]的研究提示，扳機日血清孕酮水平升高都會對胚胎質量產生不利影響，這種影響與促排卵方案無關。還有研究[19]認為，不論人群卵巢反應性如何，扳機日血清孕酮水平均會降低優質胚胎率，但是不同卵巢反應人群胚胎質量受到影響的界值并不相同，在卵巢正常反應人群中，扳機日血清孕酮水平超過1.5 ng/mL時優胚率就會明顯下降，而在卵巢高反應人群中，扳機日血清孕酮水平超過1.8 ng/mL時才會對胚胎質量產生不利影響。此外，Racca 2018年的一項回顧性研究[20]分析發現，扳機日血清孕酮水平的升高會造成卵裂期胚胎的利用率線性下降，而對于囊胚，扳機日血清孕酮水平≥1.50 ng/mL時胚胎利用率才出現顯著下降。

3.3 扳機日血清孕酮水平升高對妊娠結局的影響 扳機日血清孕酮水平的升高會對妊娠結局產生不利影響基本已形成共識[21]，但界值并不固定。因此依據不同界值研究對妊娠結局的影響，結果不盡相同。本研究以扳機日血清孕酮1.5 ng/mL作為界值對所有新鮮胚胎移植周期的研究對象進行分組，結果提示扳機日血清孕酮水平升高會降低新鮮胚胎移植周期的胚胎著床率和臨床妊娠率，盡管兩組流產率的差異不具有統計學意義，但是可以看出扳機日血清孕酮水平升高組的流產率遠遠高于孕酮水平未升高組。2018年一項1 022個周期的回顧性研究[22]同時納入采用激動劑方案和拮抗劑方案促排卵的研究對象，以1.57 ng/mL作為扳機日血清孕酮水平的界值，結果提示著床率并未受到影響，而臨床妊娠率則出現降低，流產率明顯增加，由此可知扳機日血清孕酮水平的升高并未對子宮內膜容受性造成影響，但是可能對胚胎的發育潛力有不良影響。曾儀等[23]將所有納入研究的對象扳機日血清孕酮水平按照一定區間進行分組，結果發現低孕酮區間臨床妊娠率及活產率均高于高孕酮區間。Shufaro等[24]則發現，當扳機日血清孕酮水平大于研究對象第93百分位孕酮水平時才會出現對妊娠率的不利影響；并且發現如果晚卵泡期孕酮水平增加是由于卵泡生長及成熟中斷產生孕酮堆積的結果,則對妊娠結局會有不利影響，但如果是過多卵泡同時被募集的結果，則不會對妊娠結局產生明顯影響。

綜上所述，扳機日血清孕酮水平升高對胚胎質量并無影響，但會降低胚胎著床率和臨床妊娠率，因此，對于扳機日血清孕酮水平≥1.5 ng/mL者，全胚冷凍可能仍是最好的策略。此外，在超促排卵時應嚴格控制啟動劑量，控制卵泡發育個數，使獲卵數與孕酮升高風險兩者得到平衡，以便獲得更高的收益。