Tei指數聯合動脈導管肺動脈端內徑預測動脈導管未閉患兒心功能價值分析

張大海 黃曉碧 楊貴明 鄭麗云 趙 勝

先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)是兒童時期最常見的心血管疾病[1]，其中動脈導管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)占10%～21%[2]。自1997年Amplatzer封堵器問世以來，經皮動脈導管封堵術得到廣泛應用并成為PDA的首選治療方法[3]。PDA患兒在介入治療前易反復呼吸道感染及充血性心力衰竭，嚴重時可危及生命[4]，故針對PDA患兒，積極進行心功能評估，明確血流動力學改變，對手術時機的選擇及預后有重要意義。相較于左心室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)，國內鮮見關于動脈導管肺動脈端內徑(pulmonary artery side diameter of PDA,PDADpa)對PDA患兒心功能影響的研究。Tei指數[5]又稱心肌活動指數，是近年來提出的綜合評估心功能的指標，現有關Tei指數在PDA患兒心功能及血流動力學中的研究尚少，本研究旨在分析Tei指數及PDADpa在評估PDA患兒血流動力學變化中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年5月在安徽省兒童醫院心內科住院，擬進行PDA介入治療的患兒50例，其中男性14例，女性36例，年齡5個月～11歲，平均(31.04±29.93)月。納入標準：入組患兒符合專家共識[6]中PDA介入治療適應證者。排除標準：依賴PDA開放的心臟畸形；嚴重肺動脈高壓；合并其他器質性心臟病或復合畸形者；合并有內科疾病者，如肺部感染、感染性心內膜炎、心律失常、川崎病、心肌炎、心肌病等；合并血液系統及肝、腎、腦等嚴重原發性疾病者；精神或法律上的殘疾患者。術前進行改良ROSS評分[7]。Ross評分>2分為心功能不全組，共18例，其中男性6例，女性12例，中位年齡17.50個月；Ross評分≤2分為心功能正常組，共32例，其中男性8例，女性24例，中位年齡22.50個月。兩組患兒的年齡、性別進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法與數據收集 取平臥位或左側臥位，連續測量3～5個心動周期，取平均值，于標準心尖四腔心切面測量二尖瓣血流A峰到下一周期E峰的時間間期(a)，于心尖五腔心切面測量主動脈射血時間(b)，Tei指數即心室等容收縮期(ICT)與等容舒張期(IRT)之和與射血時間(ET)的比值，故Tei指數=(ICT+IRT)/ET=(a-b)/b[5]；應用M型超聲心動圖于胸骨旁左室長軸檢索水平測量左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter, LVDD)、LVEF，所有指標均測量3～5個心動周期取平均值；記錄術中造影所測PDADpa；于入院次日清晨空腹時抽取靜脈血2 mL進行血漿B型鈉尿肽(brain natriuretic peptide, BNP)測定。

2 結果

2.1 兩組Tei指數、PDADpa、BNP、LVDD及LVEF比較 心功能不全組患兒PDADpa、BNP、LVDD均高于心功能正常組，心功能不全組患兒Tei指數低于心功能正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心功能相關指標比較

2.2 心功能不全的危險因素分析 將表1中P<0.05的變量(Tei指數、PDADpa、BNP、LVDD)作為自變量，以有無心功能不全作為因變量(有=1，無=0)，采用進入法進行建立多因素二分類logistic回歸分析，結果顯示，Tei指數、PDADpa是預測PDA患兒發生心功能不全的危險因素(P<0.05) 。見表2。

表2 PDA患兒心功能不全危險因素的logistic回歸分析

2.3 Tei指數、PDADpa及2者聯合預測PDA患兒心功能 以改良ROSS評分為金標準，以PDA患兒心功能不全為狀態變量，以Tei指數、PDADpa為檢驗變量，繪制ROC曲線。結果顯示，Tei指數、PDADpa及2者聯合評估PDA患兒心功能不全的AUC分別為0.875、0.858、0.934；靈敏度為72.22%、88.89%、88.89%，特異度分別為93.10%、68.97%、89.66%；截斷值分別為0.165、2.350、0.460。見圖1。

圖1 Tei指數、PDADpa及2者聯合評估PDA患兒心功能不全的ROC曲線

3 討論

PDA患兒的主要血流動力學效應是左心室容量超負荷[8]，可導致左心房擴大，最終出現心室肌肥厚及勞損、二尖瓣反流，從而導致心功能不全，影響患兒生長發育，甚至危及生命，因此早期發現并干預具有重要意義。既往以LVEF判斷心功能易受年齡、心率、血壓、心室幾何形態等因素的影響，而Tei指數是通過多普勒超聲心動圖獲得的等容收縮時間及等容舒張時間之和除以射血時間的比率，測量方法輕松、簡便，數據可靠，可用于綜合評估心室收縮及舒張功能[9]，同時也可反應心臟前后負荷的變化，因此對CHD患兒血流動力學的評估有一定價值[10]。

本組研究納入了包括Tei指數、PDADpa、BNP、LVDD以及LVEF在內的5項指標來全面分析PDA患兒的心功能，結果顯示：心功能不全組PDADpa、BNP、LVDD均高于心功能正常組，差異均具有統計學意義。隨著PDADpa的增大，肺循環血流量增加，導致左心室前負荷增加，心室壁受牽拉，LVDD隨之增高，BNP分泌增多，故PDADpa、BNP、LVDD有助于評估PDA患兒的心功能，與楊雨航等[11]的研究一致。既往研究發現，心功能不全時Tei指數增加，本研究發現PDA患兒，心功能不全組Tei指數低于心功能正常組，差異具有統計學意義，考慮因為PDA的存在，相對于等容收縮期與等容舒張期之和來說，左室射血時間延長更為顯著，使Tei指數減低。而PDA對Tei指數的影響大于心功能不全對Tei指數的影響，最終表現為Tei指數的減低。此外，本研究結果示兩組LVEF無明顯差異，提示PDA患兒出現心功能不全時，左室收縮力無明顯減低，這與Elkiran等[12]研究結果相似。目前，超聲心動圖評估心臟收縮和舒張功能臨床應用指南[13]提出包括二尖瓣舒張期血流速度、二尖瓣E峰減速時間、二尖瓣環側壁和間隔運動速度在內的多項指標來評估左心室舒張功能，但均存在一定的制約，本研究提示在LVEF無明顯變化時，Tei指數可作為評估左心室舒張功能的參數。本研究經logistic回歸分析顯示，PDADpa和Tei指數是預測PDA患兒發生心功能不全的危險因素，ROC分析2者聯合預測PDA患兒合并心功能不全的靈敏度及特異度均較高，當Tei指數<0.165，PDADpa>2.35 mm時，PDA患兒易出現心功能不全，此時應注意結合臨床及時判斷并處理，2者聯合從空間及時間上全面評價了PDA患兒的心功能情況。

綜上所述，Tei指數聯合PDADpa可提高PDA患兒心功能不全的預測效能，早期發現心功能障礙，為臨床及時治療提供依據，減少并發癥的發生。