Atlas支架輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤的安全性及有效性

錢 煜 馮春國 高 魯 胡陽春 程寶春

進入21世紀，神經(jīng)介入隨著材料學的發(fā)展成為進步最快的學科之一，血管內介入治療也越來越多地取代開顱手術成為治療顱內動脈瘤的首選方案[1]。其中顱內寬頸及復雜動脈瘤作為介入治療的難點，單純彈簧圈栓塞常常無法獲得確切的治療效果。近年來，支架輔助彈簧圈栓塞技術已成為治療顱內寬頸動脈瘤的常規(guī)術式，該技術可以降低寬頸動脈瘤的復發(fā)率[2-3]。Atlas支架于2015年在歐洲首先使用[4]，隨后在全球50余個國家先后投入使用。相比傳統(tǒng)支架，Atlas支架在保持良好貼壁性的同時，極大地改善了柔順性，在治療寬頸動脈瘤時操作更方便，閉塞效果更好，適用范圍較廣[5-7]。目前，國內對于Atlas支架臨床應用的報道相對較少。本研究回顧性分析本院使用Atlas支架輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤的40例患者的相關臨床 資料，初步評價Neuroform第二代Atlas支架在治療顱內寬頸動脈瘤中的優(yōu)缺點。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年8月至2021年5月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受Atlas支架輔助栓塞治療顱內寬頸動脈瘤患者40例臨床資料，其中，男性15例，女性25例；年齡43～76歲，平均(60.22±7.96)歲。按臨床診斷分類，蛛網(wǎng)膜下腔出血25例，未破裂動脈瘤15例。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術前均行CT及相關檢查確診。同時，數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)證實40例患者中微小動脈瘤12例(動脈瘤最大直徑< 3 mm)，小動脈瘤26例(3～10 mm)，大動脈瘤2例(≥10 mm)，均為寬頸動脈瘤(寬頸動脈瘤定義為瘤頸>4 mm，或體頸比< 2[8])。見表1。

表1 40例患者的基本臨床信息

1.2 治療過程 患者在全身麻醉滿意后，先行全腦血管造影明確患者為顱內寬頸動脈瘤，再行支架輔助下的顱內動脈瘤介入栓塞治療。具體步驟如下：常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，將6 F指引導管通過主動脈弓置入頸內動脈或椎動脈接近顱底水平行全腦血管造影術明確顱內動脈瘤形態(tài)及其與載瘤血管的關系，通過3D后處理技術精確測量瘤體大小及瘤頸及載瘤動脈直徑，以作為選取相適應尺寸支架及彈簧圈的依據(jù)，通過超選單次造影配合3D隨動技術選取最佳工作角度，依據(jù)動脈瘤的位置及形態(tài)，載瘤動脈的迂曲程度等情況精確塑形彈簧圈微導管，并將其通過微導絲指引準確放置于動脈瘤瘤體內，再將支架導管輸送至載瘤動脈的相應位置。根據(jù)動脈瘤的形態(tài)特點采用相應的支架釋放技術配合彈簧圈覆蓋動脈瘤瘤頸，達到致密栓塞顱內寬頸動脈瘤的目的。

1.3 圍手術期處理 栓塞過程中常規(guī)在置入動脈鞘后對患者行全身肝素化處理以預防手術過程中血栓形成影響支架釋放效果。手術完成后立即行全腦血管造影，以評估動脈瘤栓塞情況及載瘤動脈通暢與否。非急診患者于術前3天常規(guī)口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg抗血小板，急診患者術前2 h口服上述雙聯(lián)抗血小板藥物，不能口服者可行鼻飼或納肛處理。術后給予替羅非班持續(xù)靜脈泵入，防止支架內附著血栓形成，后續(xù)給予口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物(阿司匹林 100mg/d 6月，氯吡格雷 75 mg/d 6周)預防支架內血栓形成等并發(fā)癥。

1.4 術后評價及隨訪 術后即刻和隨訪均行全腦血管造影檢查，栓塞標準根據(jù)Roy&Raymond分級標準進行評價[9]，評分標準如下：Ⅰ級，完全栓塞(全部瘤體及瘤頸均未見造影劑充盈)；Ⅱ級，近全栓塞(整個瘤體完全栓塞無造影劑充盈，但瘤頸可見造影劑充盈)；Ⅲ級，部分栓塞(動脈瘤瘤體內可見造影劑充盈)。采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分進行術后患者神經(jīng)功能評估[10]，評分標準如下：0分，無任何不適癥狀；1分，有不適癥狀，但無顯著殘疾，能勝任日常工作及任何活動；2分，輕度殘疾，無法完全勝任既往的工作及活動，但能生活自理；3分，中度殘疾，生活需要其他人的照顧，但仍能自行行走；4分，重度殘疾，無法自行行走，生活不能自理，需要他人照顧；5分，嚴重殘疾，長期臥床，二便失禁，需持續(xù)護理；6分，死亡。

2 結果

2.1 手術結果 本組40例顱內寬頸動脈瘤患者行Atlas支架輔助下介入栓塞術均獲得成功(治療過程見圖1)，支架釋放成功率為100%；瘤體直徑 1.57～13.50 mm，平均(4.24±2.38)mm；瘤頸大小1.06～9.80 mm，平均(3.27±1.60)mm；體頸比為0.73～1.94，平均(1.30±0.26)。術后立即行全腦血管造影顯示：Raymond分級Ⅰ級19例，完全栓塞率為97.25%(39/40)；Ⅱ級1例，近全栓塞率為2.50%(1/40)。1例右側后交通動脈瘤患者術后再次出現(xiàn)腦出血，給予對癥處理后康復出院；1例左側后交通動脈瘤患者出現(xiàn)右下肢靜脈血栓，通過低分子肝素皮下注射抗凝治療后好轉出院。

注：A，開始栓塞動脈瘤；B，支架導管到位；C，支架釋放成功；D，造影證實動脈瘤栓塞及支架釋放滿意(紅箭頭：動脈瘤；黑箭頭：支架開口處)。

2.2 隨訪情況 40例患者中，24例(60.0%)于術后3個月隨訪行腦血管DSA造影檢查，結果顯示Raymond RS分級Ⅰ級23例，Ⅱ級1例；余16例患者于術后6個月隨訪行腦血管DSA造影檢查，結果顯示為Raymond RS分級Ⅰ級15例，1例出現(xiàn)瘤頸處輕度復發(fā)。完全栓塞率為95.0%(38/40)，近全栓塞率為2.5%(1/40)，術后復發(fā)1例，復發(fā)率為2.5%(1/40)。此外，隨訪全腦血管造影未見植入支架移位、彈簧圈滑脫進入載瘤動脈及載瘤動脈術后狹窄等支架相關的并發(fā)癥，也未見動脈瘤再次破裂致出血及神經(jīng)功能受限加重等手術相關癥狀。

3 討論

寬頸動脈瘤由于特殊的解剖學特征，一直都是介入手術中的棘手問題，隨著介入材料的不斷發(fā)展，針對顱內寬頸動脈瘤的手術設計和方法也更加多樣化。目前，臨床應用的Neuroform EZ 支架是一款開環(huán)支架由激光雕刻制成，其特點為分節(jié)段釋放，可以將大直徑的支架靈活放置在較小直徑的血管中，在瘤頸處的節(jié)段還可以突入瘤腔，以阻擋彈簧圈堵塞分支，起到保護效果[9]。本研究所使用的Atlas支架與EZ支架的作用相似，可在瘤腔內形成“穹窿”樣突出，達到保護分支的作用[11]。本研究納入40例應用Atlas支架輔助栓塞的顱內寬頸動脈瘤患者，術中Atlas支架在微導管內的推送平順穩(wěn)定，順利實現(xiàn)水平置放穿網(wǎng)孔過程。未破裂寬頸動脈瘤由于載瘤動脈細小、伴隨近端狹窄、路徑迂曲等特點，栓塞具有一定的困難。而Atlas支架單系統(tǒng)利用穹隆技術，在粗細不均的血管中，選擇大支架置入，在血管不受約束的情況下，達到標稱直徑并貼壁形成穹隆更好的覆蓋寬頸，從而達到良好的栓塞效果。

根據(jù)國內外使用這款支架的經(jīng)驗，筆者歸納Atlas支架的優(yōu)點如下：①Atlas支架秉承了Neuroform系列的開環(huán)設計，具有較好的貼壁性，對彎曲血管的大小彎側均能良好展開；②開環(huán)的網(wǎng)孔易于垂直栓塞，近端的閉環(huán)設計使微導管跟進到支架內更加順暢；③支架非常柔順，對血管的解剖影響較小，可經(jīng)栓塞微導管進行釋放。但是該支架在操作過程中有一些注意事項[12-13]，首先，在支架釋放時，Atlas支架與EZ支架有著顯著區(qū)別。EZ支架順應性較差，釋放前需要有足夠的力量維持其穩(wěn)定性，但其徑向支撐力大，釋放后可以自然錨定在血管壁上。而Atlas支架正好相反，順應性強，徑向支撐力則小的多，釋放前比較穩(wěn)定，但在釋放過程中需給予導絲一定的推力以穩(wěn)固支架位置。此外，Atlas支架頭端沒有導引導絲，也降低了其釋放時的穩(wěn)定性，因此釋放Atlas支架時的速率應比EZ支架更加緩慢，同時需要控制好兩手間力的平衡。

本研究存在一定不足。首先，本研究所納入的病例相對較少，今后的研究將納入更多的樣本，探索Atlas支架在臨床中應用的優(yōu)勢與局限性。其次，本研究隨訪時間平均僅為6個月，后續(xù)將對患者進行更長時間的隨訪，以評估Atlas支架的遠期和超遠期臨床療效。

綜上所述，Atlas支架輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤安全有效，但遠期療效還需要進一步隨訪觀察。