呼吸治療師主導的肺康復訓練在ICU機械通氣患者中的應用效果

谷一梅 葛劉娜 曹 玉 時金龍 張偉維 鄭小燕 趙 雷 韓江英

機械通氣具有提高氧流量、保護肺臟和改善內環境等作用，已經成為重癥監護病房(intensive care unit，ICU)患者的常用治療手段之一[1]。ICU患者常伴有呼吸系統功能損害癥狀，需要通過肺復張等呼吸治療來改善肺功能。肺康復訓練旨在改善患者肺部癥狀，優化肺功能，從而提高患者整體生活質量[2]，其可行性和安全性在國內外得到了初步證實[3-5]。呼吸治療師是一種新興的職業，它在新型冠狀肺炎救治過程中發揮了臨床評估、決策和實踐的專業作用[6]，因而呼吸治療師為主導的呼吸治療模式引起了越來越多的關注。然而，目前國內肺康復尤其是以呼吸治療師為主導的肺康復訓練在ICU患者中應用的研究報道相對較少[7-8]。本研究旨在探討以呼吸治療師主導的肺康復訓練在ICU機械通氣患者中的應用效果，以期更好地改善患者肺功能，縮短機械通氣時間，從而達到降低疾病并發癥和機械通氣對患者造成的器官功能障礙和心理影響的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1～8月由安徽醫科大學第一附屬醫院急診ICU收治的符合納入標準的141例患者為研究對象，按照是否采取以呼吸治療師為主導的肺康復訓練分為對照組(69例)與觀察組(72例)。患者納入標準：①年齡≥18歲；②預計機械通氣≥7 d；③患者血流動力學穩定且對刺激保持反應。排除標準：①精神疾病、意識障礙；②存在不穩定骨折，如頸椎骨折、骨盆骨折等；③經B超入室篩查后下肢靜脈血栓形成者；④存在肺康復治療相關禁忌證。本研究獲取患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者在積極治療原發病的基礎上根據患者健康狀態實施常規康復鍛煉，如根據患者病情設置呼吸機參數、清理呼吸道分泌物，每天常規給予被動肢體訓練、根據醫囑予以肺部體療等；觀察組患者則在對照組治療基礎上實施以呼吸治療師為主導的肺康復訓練，具體措施如下。

1.2.1 成立肺康復訓練小組、確定肺康復目標 成立肺康復訓練小組，由呼吸治療師、醫生和護士組成。制定工作制度、工作清單、肺康復相關操作流程及核查表，每天由呼吸治療師全面負責肺康復方案的實施。肺康復訓練的目標有：①有效清理呼吸道分泌物，預防肺泡塌陷，促進肺復張，改善肺通氣，預防感染并發癥。②開展呼吸訓練，恢復膈肌、呼吸肌群肌力和胸廓的活動度，改善呼吸功能。

1.2.2 開展科內護理人員系統化培訓 為保證肺康復方案實施的同質化及連續性，由呼吸治療師為主導，教學培訓組協助對全科護理人員開展肺康復相關知識與技能培訓。培訓結束后，科室內部組織綜合考核，考核通過者，方可成為肺康復訓練小組成員。

1.2.3 肺康復方案的制定和實施 由肺康復小組對患者進行全面評估后根據患者病情發展，制定個體化肺康復計劃和康復路徑。按照時間軸順序采取合理訓練方式并逐漸增加患者訓練強度。具體康復措施內容如下。

1.2.3.1 體位管理 保持床頭抬高30°～45°和翻身2小時/次。

1.2.3.2氣道管理 ①氣道溫濕化：氣管插管和氣管切開的患者使用主動方式進行溫濕化，溫度調整到37℃，并采用精密型輸液器滴定式調整滴數；每4～6 h進行口腔護理1次。②有效清理呼吸道分泌物：遵循無菌吸痰原則，必要時行床邊纖支鏡吸痰；氣管切開患者使用帶聲門下吸引裝置的氣管切開套管，間斷進行聲門下吸引。③肺部體療：使用振動排痰機或每日扣背兩次；對因分泌物不易排出致肺部中下葉不張的患者，振動排痰或扣背后進行15～30 min頭低足高位(約30°)引流，引流結束前進行1次徹底吸痰；對于病變為單側肺部且血氧飽和度(saturation of pulse oxygen，SPO2)≥90%的患者，行15～30 min健側臥位引流，引流結束前進行1次徹底吸痰。④其他：氣囊管理、營養支持、抗生素使用和鎮痛鎮靜管理等。

1.2.3.3 預防肺泡塌陷及肺復張策略 對患者行Richmond躁動-鎮靜評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)，按照評分采取不同的措施。

針對深鎮靜患者(RASS≤-2分)或RASS=2分，氧合指數≤100 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)或循環不穩定，可依靠藥物維持或肌力≤2級的患者，采取以下措施：①晨喚醒，每日評估患者神志；②機械通氣：無明確禁忌證患者進行肺復張，使用正壓通氣，峰壓可維持在30～40 cmH2O，時間控制在40 s，每日1～3次；③體位引流：肺部無局限性病變患者常規采取30°～45°半坐臥位；病變在肺部背段且分泌物過多的患者，采取俯臥位引流；病變在單側肺且分泌物過多的患者，采取健側臥位；病變肺部中下葉且分泌物過多的患者，采用頭低足高位的體位引流維持15～30 min；④器械訓練：神志未轉清醒、肌力≤2級的患者，采用床上腳踏自行車設備進行下肢被動訓練，每日2次，每次30 min；關節僵硬的患者，采取關節被動活動的方式(包括上下的前屈、后伸、內旋和外展等)。

淺鎮靜患者(-1分≤RASS≤1分)氧合指數≥200 mmHg，肌力≥3級的患者，采取以下措施：①晨喚醒，每日進行患者神志評估、格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale，GCS)和肌力評級；②機械通氣：神志轉清醒的患者，進行自主呼吸試驗(spontaneous breathing trials，SBT)，SBT通過者進行脫機或拔管；不通過者則在原有呼吸機參數上逐漸降低呼吸支持參數，如每日降低2 cmH2O的驅動壓或將壓力觸發調整到-2～-10 cmH2O；③體位：床頭抬高30°～45°，使患者膈肌下降，減少呼吸時阻力。

1.2.3.4 訓練內容和方式 意識轉清醒拔管，肌力≥3級后開展運動訓練和呼吸肌訓練。

運動訓練包括：①主動點頭訓練，指導患者床上四肢活動，病情允許時借助平衡訓練器下床活動，需專人看護；②運動頻率每周3～5次，每次15～30 min；③運動強度評估時采用Borg評分結果作為決定運動強度的替代指標；④運動時密切監測患者生命體征變化。

呼吸肌訓練包括8個方面內容。①前傾位：患者坐位時保持軀干前傾斜20°～45°，增加膈肌活動度和吸氣功效；②腹式呼吸訓練：取坐位或半臥位，左右手分別放上腹部和前胸部，放松胸壁和輔助呼吸肌，經唇慢呼氣，呼氣時盡力收縮腹肌；③吹氣球：指導患者吹氣球，每次吹15～20次，每天1次；④縮唇呼吸：患者閉口經鼻吸氣，然后通過縮唇緩慢呼氣4～5 s；⑤控制性深呼吸：訓練有意識的控制吸氣、呼氣時間的長短，在吸氣末停頓1～3 s再行呼吸；⑥咳嗽訓練：患者坐位或立位，上身可略傾斜，緩慢深呼氣，屏氣3 s，然后張口連咳3聲，咳嗽時收縮腹肌腹壁內縮或用手按壓上腹部幫助咳嗽；⑦三球儀負荷呼吸訓練：訓練強度以患者體能耐受為標準，循序漸進，1次/天，15～20分鐘/次；⑧Acapella Duet震蕩排痰器：逐漸增加吹氣阻力，調整吸氣/呼氣比1∶4，15分鐘/次，2次/天。

1.2.3.5 心理干預 適當的疾病相關知識健康宣教，緩解患者焦慮心理，提高戰勝疾病信念；科室制定患者需求卡(插畫形式)，便于患者表達需求。

肺康復訓練內容在主治醫師對患者病情狀況評估的前提下循序漸進，不要求患者當天同時完成所有訓練計劃，當患者出現不耐受、生命體征不平穩(收縮壓<90 mmHg或>180 mmHg；心率<40次/分鐘或>130次/分鐘；呼吸頻率<5次/分鐘或>40次/分鐘；經皮血氧飽和度<88%)或有其他不適時則立刻終止康復訓練。患者轉科后由呼吸治療師跟蹤隨訪，必要時給予指導，做好延續性護理。

1.3 觀察指標

1.3.1 平均機械通氣時間 從氣管插管到完全撤離呼吸機所用時間，以天為單位，分別求得兩組患者平均機械通氣時間。

1.3.2 ICU平均住院日 轉出ICU標準：①急性器官或系統功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進一步治療；②病情轉入慢性狀態。分別記錄每個患者在ICU住院的天數，對兩組患者在ICU 的平均住院天數對比分析。

1.3.3 ICU平均住院費用 分別記錄每個患者在ICU住院的總費用，對兩組患者在ICU的平均住院費用對比分析。

1.3.4 急性生理與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ) 該表總分71分，分值越高代表病情越重，與疾病嚴重程度密切相關[9]。

1.3.5 動脈血氣分析指標 指標包括氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)和二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者的性別、年齡、疾病診斷構成進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者肺康復效果比較 與對照組相比，觀察組機械通氣時間、平均住院日和平均住院費用均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肺康復效果比較

2.3 兩組患者APACHEⅡ評分的比較 兩組患者入科時APACHEⅡ評分差異無統計學意義(P>0.05)。肺康復訓練后，與入科時相比，出科時觀察組和對照組的APACHEⅡ評分均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；出科時觀察組APACHEⅡ評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者APACHEⅡ評分比較(分)

2.4 兩組患者動脈血氣分析的比較 兩組患者入科時動脈血PO2和PCO2之間的差異無統計學意義(P>0.05)。經過肺康復訓練后，與入科時相比，出科時觀察組和對照組的動脈血PO2均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；出科時對照組動脈血PCO2有降低，但差異無統計學意義(P>0.05)；而觀察組動脈血PCO2明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。出科時比較對照組和觀察組的動脈血PO2和PCO2，結果顯示觀察組的動脈血PO2高于對照組，PCO2低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4、5。

表4 兩組患者動脈血氣分析PO2比較(mmHg)

表5 兩組患者動脈血氣分析PCO2比較(mmHg)

3 討論

機械通氣患者早期肺康復訓練的目標是使患者盡早脫離呼吸機，改善肺通氣功能，緩解或控制癥狀，減少疾病和機械通氣引起的功能障礙和心理影響。然而目前國內外學者關于機械通氣患者肺康復訓練尚無統一規范[10]。臨床實踐中發現對ICU患者進行早期主動肺康復訓練存在諸多障礙[11]，因此需要組建專業團隊并制定合理計劃，從而指導患者完成肺康復訓練。肺康復訓練小組應由醫師、護士、呼吸治療師、物理治療師、行為學家、運動學家、營養學家和心理學家等多學科專家組成。其中呼吸治療師的作用尤為重要，他是在醫師指導下對需要呼吸治療的患者進行系統性評估、治療和指導的專業技術人員。目前國內以呼吸治療師為主導的肺康復訓練模式尚未推廣，尤其是在ICU患者中的應用研究較少[7-8]。

本研究通過成立由臨床醫師、高年資護士和呼吸治療師構成的肺康復訓練小組，開展以呼吸治療師為主導的肺康復訓練，并對科室護理人員開展全員培訓，盡可能實現肺康復訓練的連續性和同質化。研究對象包括采用常規康復訓練69例患者(對照組)和以呼吸治療師主導的肺康復訓練的72例患者(觀察組)，兩組在年齡、性別和疾病譜等方面差異無統計學意義(P>0.05)。研究結果顯示，觀察組患者與對照組患者相比，其機械通氣時間縮短、住院時間縮短以及住院費用降低，可見以呼吸治療師主導的肺康復訓練更有利于ICU患者的治療。目前已有研究[12]表明危重患者營養消耗性較大，營養支持的目的是滿足機體正常營養需要和改善患者預后；也有研究[13]表明音樂等積極的心理干預可改變患者對康復的認知，提高患者康復信心，能夠幫助患者更好地面對疾病帶來的挑戰。與對照組相比，出科時觀察組的APACHEⅡ評分降低，提示患者經過以呼吸治療師為主導的肺康復訓練后病情恢復情況更好，這可能與呼吸治療師及時判斷和評估患者的營養狀況及心理狀態有關。

本研究中觀察組和對照組患者入科時的動脈血PO2和PCO2差異無統計學意義，但是出科時兩組患者的動脈血PO2均高于入科時，PCO2則較入科時降低；兩組之間比較發現，觀察組動脈血的PO2升高更明顯，而PCO2降低更明顯，差異均具有統計學意義(P<0.05)，與國內研究[7-8,14-15]基本一致。可見呼吸治療師指導患者進行呼吸肌訓練，使肺通氣量增加，促進了肺部血液循環。呼吸治療師主導的肺康復訓練中通過體位管理降低呼吸阻力，利于肺復張提高患者的血氧飽和度；氣道管理有助于引出分泌物，有效預防肺不張等并發癥，改善患者氣體交換狀況[16]。主動或被動的功能鍛煉可以有效防止肌肉功能障礙和關節攣縮，維持患者肌肉功能狀態。總之，呼吸治療師能夠全面、及時準確的評估患者病情變化，為患者提供個性化康復訓練，循序漸進從被動運動過渡到主動運動，從醫療和護理等多個方面最大程度的促進患者的早日康復[17]。

綜上所述，以呼吸治療師為主導的肺康復訓練對ICU患者機械通氣后的肺康復治療安全有效，可行性好。但是本研究樣本量和臨床療效評價指標相對較少，因此以呼吸治療師為主導的肺康復訓練的遠期效果，尚需進一步多中心大樣本的研究驗證。