醫學生人格 心理彈性與自殺意念的關系

侯 明 季順欣 于欽明

當前，中國的醫患矛盾較為突出，醫療人才處于相對緊缺狀態，醫學生作為未來的醫護人員，其身心健康對于國家醫療衛生事業的良性發展具有重要作用。研究[1]表明，中國大學生非正常死亡的首要原因是自殺，占所有非正常死亡原因總人數的47.2%。自殺行為來源于自殺意念，它是自殺行為的重要預測因素[2]，兩者關系十分密切。肖水源[3]認為，自殺意念就是有明確的自殺意愿，但還沒有付諸行動。Beck等[4]指出，自殺意念是指想自殺的愿望或計劃，但沒有任何嘗試。國內外研究[5-6]報告，醫學生自殺意念的發生率均明顯高于普通同齡人群。要預防醫學生的自殺行為，首先要準確評估醫學生的自殺意念，其次是探討影響醫學生自殺意念產生的相關因素，以便進一步探索出降低或減少醫學生自殺意念的臨床干預手段。Conrad等[7]認為，人格特征是自殺意念及行為產生的重要影響因素之一。國內也有學者發現，有自殺意念的大學生神經質得分顯著高于無自殺意念者[8]；神經質與精神質的得分越高，自殺意念越強[9]。自殺意念的產生還和個體的心理素質與抗壓能力有關。心理彈性作為個體應對壓力、挫折和創傷等消極生活事件的能力與品質，是自殺意念的重要保護因素之一[10]。Mckerrow等[11]研究發現，心理彈性越強，發生自殺意念的概率越低。同時，人格與心理彈性也有一定的關系。有研究發現，大五人格與心理彈性及各維度之間存在顯著的相關性[12]；外向、隨和、穩定的情緒等都是促進心理彈性的有利因素[13]。鑒于目前關于人格、心理彈性與自殺意念3個變量關系的研究較少，本研究基于問卷調查的數據，擬探討醫學生3個變量之間的關系，并通過分析人格影響其自殺意念的心理機制，以期為后續研究及制定降低醫學生自殺意念的策略提供一定的理論依據。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①采用自行設計的問卷調查醫學生人口學變量基本信息，包括醫學生的學校、性別、年齡、年級、專業、生源地等。②采用Costa和McCrae編制、楊堅和戴曉陽等修訂的大五人格中文簡化版量表(neuroticism extraversion openness five-factor inventory，NEO-FFI)測量醫學生人格特征[15]。該量表采取likert五級評分，包括神經質、外向性、開放性、宜人性、責任心5個分量表，各分量表典型低分與典型高分區間分別為20.4～38.8分(神經質)、26～42分(外向性)、32～47分(開放性)、30～48分(宜人性)、36～44分(責任心)；每個分量表各有12個項目，共60個項目。各分量表的Cronbach’s α系數均在0.63～0.78之間，適合應用于中國大學生群體。③采用Connor和Davidson編制、于肖楠和張建新修訂的心理彈性量表中文版(connor- davidson resilience scale，CD-RISC)調查醫學生心理彈性現狀[16]。該量表包括堅韌性(13項)、力量性(8項)、樂觀性(4項)3個維度，共25項。采用Likert 5級評分，得分越高，表明心理彈性水平越高。總量表與各分量表Cronbach’s α系數為0.92、0.88、0.80、0.61[17]。④采用夏朝云等編制的自殺意念自評量表(self-rating idea of suicide scale, SIOSS)調查醫學生自殺意念現狀[18-19]。該量表包含絕望(12項)、樂觀(5項)、睡眠(4項)、掩飾(5項)4個因子，共計26個項目，其中正向計分10項，反向計分16項。每個項目均以“是”與“否”計分，正向計分“是”計0分，“否”計1分；反向計分“是”計1分，“否”計0分。得分越高，自殺意念越強，表現為絕望程度越高、越不樂觀、睡眠有障礙的心理特點。掩飾因子主要考察測量的效度，其得分≥4分則表明說謊，測量不可靠。自殺意念篩選標準：總分即絕望+樂觀+睡眠≥12分，且掩飾因子分<4分則判定為有自殺意念。該量表的Cronbach’s α系數為0.85，斯皮爾曼-布朗分半信度為0.83，重測信度為0.86[20]。

1.2.2 資料收集 問卷整理好后上傳到問卷星調查平臺，采用統一的指導語與注意事項。由各校輔導員組織醫學生填寫問卷，并負責監督、檢查，以便保證問卷的填寫質量。整個測試大約為10 min。

2 結果

2.1 醫學生人格、心理彈性與自殺意念評分情況 醫學生人格各維度得分分別為(33.75±7.55)分、(39.09±6.75)分、(39.99±5.09)分、(41.11±5.69)分、(41.48±6.36)分，均處于典型高分與典型低分之間；心理彈性得分(88.04±16.72)分，高于其理論均值75.00分，兩者之間的差異有統計學意義(t=30.310，P<0.01)；自殺意念得分為(5.11±4.41)分，與常模(5.02±3.55)分[21]之間的差異無統計學意義(t=0.776，P>0.05)。根據自殺意念篩選標準，有140人具有自殺意念，占總人數的9.27%。

醫學生除了開放性維度外，人格的其他四個維度得分性別差異均具有統計學意義(t=3.633、-3.513、-5.640、3.906，P均<0.01)，心理彈性的性別差異無統計學意義(P>0.05)；曼-惠特尼兩獨立樣本非參數檢驗結果表明，自殺意念的性別差異有統計學意義(Z=-6.306，P<0.01)。單因素方差分析表明，醫學生人格的5個維度與心理彈性的年級差異均有統計學意義(F=34.590、14.651、12.511、34.909、26.131、16.872，P均<0.01)，神經質與宜人性的不同專業比較，差異有統計學意義(F=4.949、3.513，P均<0.01)，在人格3個維度與心理彈性上的不同專業比較，差異無統計學意義(P>0.05)。克魯斯卡爾-沃利斯多獨立樣本非參數檢驗結果表明，自殺意念的不同年級、專業比較，差異均具有統計學意義(K-W=69.909、18.022，P<0.01，P<0.05)。

2.2 醫學生人格、心理彈性與自殺意念的相關分析 Pearson相關分析結果表明，神經質與心理彈性各維度及總分之間呈顯著負相關(r=-0.341、-0.361、 -0.290、 -0.356；P均<0.01)，人格的其他4維度與心理彈性各維度及總分之間呈顯著正相關(r=0.570、 0.554、 0.511、 0.582；P均<0.01)。根據柯爾莫哥羅夫—斯米諾夫檢驗結果(Kolmogorov-Smirnov統計量0.15～0.33，P均<0.01)，并結合莖葉圖與直方圖檢驗，自殺意念各維度及總分數據均不呈正態分布，筆者采用Spearman等級相關分析其與人格、心理彈性的相關性。結果表明，神經質與自殺意念各維度及總分之間呈正相關(r=0.544、 0.378、 0.385、 0.628；P均<0.01)；人格其他四維度與自殺意念各維度及總分之間呈負相關(r=-0.438、 -0.373、 -0.280、 -0.504；P均<0.01)。見表1。

表1 醫學生人格、心理彈性與自殺意念的相關分析表(r值, n=1 510)

續表1

2.3 醫學生自殺意念對人格、心理彈性的多元線性回歸分析 散點圖檢驗表明，雖然自殺意念變量的數據不呈正態分布，但大五人格各維度、心理彈性與自殺意念兩兩變量之間基本存在線性關系。為進一步考察三變量關系，我們以大五人格各維度、心理彈性總分為自變量，以自殺意念總分為因變量，采用向前選擇法與向后剔除法相結合的逐步回歸法(Stepwise)做多元線性回歸分析。共線性診斷結果表明，6個自變量的容差為0.427～0.725，膨脹因子(variance inflation factor，VIF)都小于3，相對接近于1，前三或前四個特征根均大于0，表明自變量之間不存在明顯的共線性。標準殘差的標準誤為0.998，小于2，可以認為殘差是正態。因此，多元線性回歸分析的結果是有效的。根據結果，神經質、心理彈性、外向性、開放性進入模型。其中，神經質、開放性正向預測自殺意念(Beta=0.450、0.082，t=19.266、3.648，P<0.01)，心理彈性、外向性負向預測自殺意念(Beta=-0.192、-0.172，t=-7.541、-6.370，P均<0.01)，并能解釋自殺意念的41.3%變異。見表2。

表2 醫學生自殺意念對人格、心理彈性的多元線性回歸分析表(n=1 510)

2.4 心理彈性在醫學生人格與自殺意念之間的中介效應 在控制性別與年齡變量之后，分別以人格的神經質、外向性維度為自變量，以自殺意念為因變量，以心理彈性為中介變量，采用結構方程模型檢驗中介效應。加入心理彈性中介變量后，神經質、外向性對自殺意念的影響仍然有統計學意義(Beta=0.294、-0.235，P均<0.01)，但其影響力在降低；同時，神經質、外向性對心理彈性的影響有統計學意義(Beta=-0.787、1.442,P均<0.01)，心理彈性對自殺意念的影響有統計學意義(Beta=-0.163、-0.151,P均<0.01)(圖1、2)。模型的參數為：χ2/df=4.517、4.781，良適性適配指數(goodness-of fit index, GFI)=0.907、0.889，調整后適配度指數(adjusted goodness-of-fit index, AGFI)為0.926、0.903，規準適配指數(normed fit index, NFI)為0.876、0.917，比較適配指數(comparative fit index, CFI)為0.928、0.913，增值適配指數(incremental fit index, IFI)為0.902、0.879，近似誤差均方根(root mean square error of approximation, RMSEA)為0.075、0.079。由此可見，心理彈性在神經質、外向性與自殺意念間的中介效應成立。

圖1 醫學生心理彈性在神經質與自殺意念間的中介效應模型

圖2 醫學生心理彈性在外向性與自殺意念間的中介效應模型

2.5 共同方法偏差檢驗 采用Harman 單因素檢驗法進行共同方法偏差檢驗[21]。結果顯示，在未經旋轉的情況下，共抽取出11個特征根大于1的公因子，共解釋68.72%的總變異，其中貢獻率最大的公因子解釋了26.07%的變異，低于臨界值40%。因此，可以認為本研究中共同方法偏差不明顯。

3 討論

醫學生的人格教育有利于學生的正常成長，是他們從事醫療行業的基本保證；心理彈性有利于醫學生降低的心理壓力，促進其身心健康發展。本研究結果表明，醫學生人格各維度得分均處于典型高分與典型低分之間，心理彈性發展良好。從總體來看，醫學生的人格發展正常，情緒較為穩定，人際互動的數量和密度適中，具有一定的想象力、創造性、親和力與責任心。在心理彈性方面，醫學生對于不斷變化的外界環境具有一定的適應能力，經歷壓力、挫折、創傷之后尚能維持身心機能的正常運行。這可能和一些醫學院校近些年來逐步加強醫學生的心理健康教育與人文精神的培養有關。在自殺意念方面，醫學生的自殺意念得分雖然與常模群體的差異無統計學意義，但具有自殺意念的醫學生比例不容樂觀，接近十分之一，這與以往的調查研究較為一致。這可能和醫學生的專業性質與就業壓力有關。醫學專業一般學制較長，所學課程較多[22]，學習內容繁多枯燥，大量內容需要精確記憶，醫學生體驗到的學業壓力較大；加之就業形勢較為嚴峻，醫學生容易對未來感到迷茫，從而產生焦慮、抑郁等不良情緒。這些都是醫學生產生自殺意念的危險性因素[23]。此外，醫學生的個性心理因素、家庭成長環境、遭遇的負性生活事件等也可能導致其自殺意念的發生。

本研究還發現，醫學生人格、心理彈性對其自殺意念均有顯著影響，并且心理彈性在神經質、外向性兩個維度與自殺意念的關系上存在中介效應。一方面，醫學生人格對其自殺意念產生直接的影響。人格是以生物因素為基礎，在后天教育與環境中逐漸形成的具有一定傾向性、持久、穩定的個性心理特征總和，反映了個體整個精神面貌，與自殺意念的關系密切。高神經質的醫學生往往多疑、敏感，情緒反應較為強烈，低外向性的醫學生內向、抑制、獨處，不喜歡與人交往，更容易產生自殺意念。這也得到了有關研究的證實[24]。另一方面，醫學生的神經質、外向性還可以通過心理彈性對其自殺意念產生間接的影響。聶衍剛等[25]的研究發現，神經質水平高、情緒不穩定的學生在學校適應、同伴關系方面表現不佳；而高外向性、性格活潑開朗的學生則社會適應行為表現良好。這表明，人格的神經質、外向性維度對心理彈性有顯著影響。同時，心理彈性作為一種積極的心理品質，能有效地緩沖醫學生面對挫折、壓力、創傷時的自殺傾向。研究[26]表明，心理彈性可以提高個體的逆境適應性，降低自殺意念水平，從而減少自殺行為的發生。游雅媛等[27]的研究表明，心理彈性水平低的學生是抑郁的易感人群，更容易出現自殺意念。由此可見，心理彈性能在醫學生人格的神經質、外向性維度與自殺意念之間起到中介效應。開放性與自殺意念負相關，但回歸系數為正。這可能是因為兩者相關性原本比較弱，低于0.3，在進行逐步回歸分析時，可能受到其他入選變量的影響，改變了原來不算強的相關性方向，也有可能兩變量存在偏相關或偽相關。所以，筆者沒有把兩變量納入進一步的分析。值得注意的是，醫學生的人格、心理彈性與自殺意念均表現出一定的性別、年級與專業上的差異性，這表明醫學生的性別、年級與專業等因素可能對本研究結果帶來影響。

基于本研究結果，今后在對醫學生進行教育與培養的過程中，需要針對醫學生心理特質在性別、年級、專業等人口統計學變量上的差異，不斷加強其人格教育，并采取有效措施積極干預他們的心理彈性水平，以便減少或降低其自殺意念的發生率，最終防止自殺行為的出現。醫學院校可以針對醫學生的人格特點，使用當代積極心理學的理論與實踐成果，構建指導性課程，讓醫學生獲得更多的積極情緒體驗，從而培養其積極品質與健全人格。