腺樣體肥大合并鼻炎患兒隨訪3年變應原譜變化特征*

邊賽男 龐沖 王雨農 林楓 尹旭 杜君 劉晨 劉暢 梁潔瓊 宋貝貝 關凱

(1.中國醫學科學院·北京協和醫學院變態(過敏)反應科，北京 100730；2.過敏性疾病精準診療研究北京市重點實驗室， 北京 100730；3.國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心， 北京 100730；4.首都兒科研究所附屬兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科， 北京 100020)

腺樣體肥大(Adenoid hypertrophy，AH)是兒童常見疾病之一，主要以鼻塞、睡眠打鼾、呼吸暫停為特征[1]。腺樣體肥大的病因尚不明確，目前較公認的觀點認為與微生物刺激、香煙煙霧、空氣污染物刺激有關，且有研究表明變應性疾病的患兒AH發生率增高，可見AH與變態反應性疾病的關系也尤為緊密[2]。之前我們的研究發現腺樣體肥大合并鼻炎的患兒中霉菌為最常見的變應原[3]，但隨著時間推移患兒變應原譜是否會發生變化及變化特征尚不明確。而變應性疾病中最常見的為變應性鼻炎[4-6]，發病率高，國內研究顯示兒童過敏性鼻炎患病率15.79%[7]。變應性鼻炎的評估目前主要依靠主觀癥狀評分，包括鼻部總癥狀評分(Total nasal symptoms score，TNSS)、視覺模擬量表評分(Visual analogue scale，VAS)，總用藥評分(Total medication score，TMS)及癥狀藥物聯合評分(Combined symptom and medication score，CSMS)等。而腺樣體肥大合并變應性鼻炎的患兒通常鼻塞癥狀會更明顯，故影響了癥狀的評分的準確性，療效評估缺乏客觀指標。近年來，改良Lund-Kennedy(MLK)鼻內鏡評分系統近年來在慢性鼻-鼻竇炎患者中應用越來越廣泛，被證實客觀可靠[8-9]，但在腺樣體肥大合并鼻炎的患者中應用該評分系統的研究較少。因此，本研究擬探討兒童腺樣體肥大合并鼻炎入組及隨訪后的變應譜變化特征，以更好的指導臨床工作。并初步探討MLK鼻內鏡評分系統在兒童腺樣體肥大合并鼻炎評估中的意義，以期可作為一項輔助檢查指標，更好的評價癥狀嚴重程度及療效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 納入2017年7月～2017年10月就診于首都兒科研究所附屬兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科，診斷腺樣體肥大伴鼻炎的患兒，患兒接受藥物治療或手術治療，觀察隨訪至2021年3月。所有患兒開展檢查及治療前均經過監護人同意，并簽署知情同意書。納入標準：①由耳鼻咽喉頭頸外科專科醫師通過鼻咽鏡直視下診斷為腺樣體肥大的兒童(年齡<14歲)。②具有典型鼻炎癥狀(清水樣涕、噴嚏、鼻癢、鼻塞)中的2個或以上，每日癥狀持續或累積1小時以上，可伴眼紅、眼癢、流淚等眼部癥狀。排除標準：①嚴重的系統性疾病：免疫性疾病、惡性腫瘤、精神紊亂性疾病或先天性疾病等。②患兒存在鼻咽鏡或MLK鼻內鏡檢查禁忌或患者/監護人不同意接受檢查。

1.2 研究方法 患兒采靜脈血進行血清特異性變應原(sIgE)檢測，包括戶塵螨(d1)、粉塵螨(d2)、真菌混合物(mx2，包括特異青霉、多主枝孢、煙曲霉、白假絲酵母、鏈格孢、長蠕孢)、蒿(w6)、豚草(w1)。sIgE檢測方法：檢測試劑由Phadia公司提供，采用Phadia1000檢測系統的放射變應原吸附試驗熒光酶聯免疫法(RASTFEIA)檢測。檢測結果評定：sIgE陽性標準評定：0級(<0.35KU/L)，1級(≥0.35且<0.7 KU/L)，2級(≥0.7且<3.5 KU/L)，3級(≥3.5且<17.5 KU/L)，4級(≥17.5且<50 KU/L)，5級(≥50且<100KU/L)，6級(≥100 KU/L)，共7級。2級及以上考慮有臨床意義，考慮腺樣體肥大合并過敏性鼻炎。在患兒首診及后續隨訪管理中，均記錄腺樣體肥大程度(通過收集鼻咽部X線片評估腺樣體堵塞后鼻孔程度)，采用盲法記錄改良Lund-Kennedy(MLK)鼻內鏡評分。MLK鼻內鏡評分系統是根據患者的粘膜形態進行評分，主要項目為息肉、水腫、分泌物，每個項目分為0～2分，共3個等級，具體評分方法見表1。兩側鼻腔分別評分，總分為兩側分值相加。并同時采用盲法記錄患兒VAS，TNSS，TMS及患者腺樣體肥大相關的睡眠打鼾、張口呼吸、呼吸暫停評分。

表1 改良Lund-Kennedy(MLK)評分系統評分方法Table 1 Scoring method of modified Lund-Kennedy scoring system

2 結果

2.1 一般情況 共納入36例診斷腺樣體肥大合并鼻炎的患兒，其中女性9例(25.0%)，男性27例(75.0%)，平均年齡(7.8±2.5)歲。共27例患兒合并變應性鼻炎，其中女性6例(22.2%)，男性21例(77.8%)。24例(75.0%)合并霉菌過敏，11例(30.6%)合并塵螨過敏，9例(25.0%)合并蒿過敏。3例行腺樣體手術，其余經糠酸莫米松鼻噴劑和孟魯司特鈉咀嚼片藥物治療。

2.2 腺樣體肥大及鼻炎相關指標 腺樣體肥大合并鼻炎的患兒經治療后評估腺樣體較前明顯縮小(P<0.05)，睡眠打鼾中位數1(IQR 0-1)分，張口呼吸中位數1(IQR 0-1)分，呼吸暫停中位數0(IQR 0-0)分。且MLK鼻內鏡評分較1年前顯著下降(P<0.05)，VAS平均(4.7±1.9)分，TNSS平均(4.2±2.3)分，TMS中位數0(IQR 0-2)分。提示腺樣體及鼻炎情況均較前有明顯改善，見表2、圖1。

圖1 入組及隨訪時MLK鼻內鏡評分系統及腺樣體大小的變化Figure 1 Change of MLK score and adenoid volume at baseline and follow-up

表2 腺樣體肥大合并鼻炎患兒隨訪各項指標變化Table 2 Change of examinations in children with adenoid hypertrophy and rhinitis at baseline and follow-up

2.3 變應原譜變化及特征 將入組時及隨訪3年后患兒的變應原譜進行比較，霉菌均為最主要的變應原。霉菌過敏及蒿花粉過敏的患兒比例無明顯變化，而塵螨過敏的患兒比例有下降趨勢，尤其是戶塵螨過敏的比例可見較明顯的下降，但無統計學差異(表2)。患兒血清總IgE及變應原sIgE變化不明顯，但塵螨sIgE有下降趨勢，蒿sIgE有上升趨勢(表3)。進一步將患兒分為學齡前(6歲及以下)和學齡兒童(6歲以上)，發現學齡兒童戶塵螨sIgE較前有顯著下降(P<0.05)，見表4、5。

表3 腺樣體肥大合并過敏患兒隨訪總IgE及變應原sIgE水平變化[M(P25，P75)]Table 3 Total and allergen-specific IgE in children with adenoid hypertrophy and rhinitis at baseline and follow-up

表4 學齡前兒童(12例)隨訪總IgE及變應原sIgE水平變化[M(P25，P75)]Table 4 Total and allergen-specific IgE in preschool children (12 cases) at baseline and follow-up

表5 學齡兒童(24例)隨訪總IgE及變應原sIgE水平變化[M(P25，P75)]Table 5 Total and allergen-specific IgE in school children (24 cases) at baseline and follow-up

3 討論

兒童腺樣體肥大合并過敏性疾病越來越受到關注，而評估腺樣體肥大、過敏性鼻炎的客觀指標有限，本研究通過對腺樣體肥大合并鼻炎患兒隨訪觀察，研究了其變應原譜的變化特征，并初步探討了MLK鼻內鏡評分系統對評估治療效果的意義。

本研究發現腺樣體肥大合并變應性鼻炎的患兒中男孩更常見，與之前的研究結果一致[10]，關于北京地區兒童的一項橫斷面研究也發現男孩較女孩過敏性疾病的患病率高[11]，國外也有研究發現哮喘患者中男孩多于女孩，特應性疾病中男孩較女孩更常見[12-13]，但該現象背后的相關機制尚不明確，有待進一步研究證實。

患兒經過藥物或手術治療后，腺樣體大小及MLK鼻內鏡評分均有顯著下降，提示兩種治療選擇均可使腺樣體肥大及鼻炎得到很好的緩解。另外一項兒童腺樣體肥大伴變應性鼻炎的研究發現對于輕度患兒可堅持藥物治療，對于中重度患者可先抗過敏藥物治療，療效欠佳再行手術[14]。之前也有研究發現鼻噴糖皮質激素可使過敏性鼻炎癥狀得到改善[15]，目前是過敏性鼻炎診治指南推薦的一線治療[16-19]。由于糖皮質激素可通過抑制淋巴細胞發揮抗炎作用，故鼻噴糖皮質激素可以起到抑制鼻腔和鼻咽部淋巴細胞活性的作用，從而減輕鼻腔局部炎癥反應，使腺樣體組織減小[20]。此外，有研究發現在肥大的腺樣體組織中有較多的白三烯及其受體表達，基于上述機制，有研究通過孟魯司特治療兒童OSAHS可減小患兒腺樣體，使癥狀減輕[21-22]。而鼻噴糖皮質激素和孟魯司特也是過敏性鼻炎常用藥物，對腺樣體肥大合并過敏的患兒同樣有較好的效果。一項meta分析顯示內舒拿聯合孟魯司特治療兒童腺樣體肥大總有效率高于單純使用內舒拿治療[23]。而過敏性鼻炎主要是由IgE介導的發生在鼻粘膜局部的Ⅰ型變態反應，速發反應中過敏原與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的IgE分子交聯后觸發釋放如組胺、白三烯、前列腺素D2等反應介質，在鼻粘膜引起持續的局部血管擴張、水腫、局部神經性的刺激和粘膜分泌[24-25]。部分患者可有遲發反應，以組織嗜酸性粒細胞增多、鼻腔充血、和鼻粘膜對刺激高反應性為特征[25-26]，從而引起鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕的癥狀，我們可觀察到鼻粘膜水腫、充血、分泌物等體征。基于此，MLK鼻內鏡評分可從客觀上反應鼻炎癥狀嚴重程度。本研究發現在腺樣體肥大合并鼻炎的患兒中，經治療后，腺樣體縮小的同時MLK評分亦有下降，提示MLK評分系統或可以作為一項新的輔助檢查評估。

在入組時及隨訪3年后霉菌均為最主要的變應原，與我們之前橫斷面的研究結果一致[3]。有研究認為可能與霉菌具有毒素、脂多糖、容易與污染物相互作用進而更易引起更嚴重的變態反應性炎癥等特點有關[27]。經隨訪發現霉菌過敏的患兒比例并無明顯降低，且霉菌sIgE水平也無明顯下降，提示霉菌在該群患兒中并無自發緩解趨勢。之前在兒童中的研究也發現不同年齡組兒童中霉菌sIgE陽性率無下降趨勢，與本研究結果相符[28]。

本研究發現患兒入組時及隨訪3年后粉塵螨陽性率均高于戶塵螨，且粉塵螨sIgE水平高于戶塵螨。之前也有研究發現在過敏性鼻炎和過敏性哮喘的患者中，粉塵螨陽性率高于戶塵螨(62%vs52%)，且粉塵螨sIgE水平高于戶塵螨sIgE水平[29]，與本研究結果一致，提示在疑診塵螨過敏的患者中，粉塵螨較戶塵螨為更好的監測指標。隨訪3年后塵螨陽性率有下降趨勢，且在6歲以上患兒中，粉塵螨及屋塵螨sIgE較前均有下降趨勢，且屋塵螨下降顯著(P<0.05)，而塵螨作為可以通過防控措施盡量避免的環境過敏原，加強塵螨防控措施及藥物治療，或可能使患兒塵螨過敏有緩解趨勢，但因本研究入組患兒數較少，隨訪時間并未很長，需進一步擴大樣本量繼續觀察隨診以證實致敏原變化趨勢。

此外，本組患兒中3年后蒿花粉sIgE有上升趨勢，蒿屬植物花粉為中國北方地區最常見的花粉致敏原[30]，在北方天津地區兒童中的研究也發現，隨年齡增長花粉sIgE陽性率逐漸升高[31]，提示北方地區的兒童過敏呈現該特點。國外對于變應性鼻炎兒童的研究中發現，合并腺樣體肥大的危險因素包括塵螨、霉菌或其他季節性變應原致敏[27]，與本文變應原譜基本符合，提示對于變應性鼻炎合并腺樣體肥大的患兒，需注意關注上述變應原。

4 結論

本研究發現腺樣體肥大合并鼻炎患兒中，經過3年隨訪，霉菌仍為最主要的變應原，變化不明顯。塵螨過敏比例及塵螨sIgE水平均有下降趨勢，且在學齡兒童中戶塵螨sIgE水平在3年后較治療前明顯下降。蒿花粉過敏比例及蒿花粉sIgE水平均有上升趨勢。在治療評估方面，治療后腺樣體縮小的同時MLK評分亦有下降，提示MLK評分系統或可以作為一項新的輔助檢查評估治療效果。由于本研究樣本量較小，我們將進一步擴大樣本量繼續觀察隨診以證實變應原變化趨勢及MLK內鏡評分系統用于疾病評估的意義。