學齡前兒童中重型顱腦損傷預后不良的危險因素*

馮洋 楊華， 劉瀟 彭瀚 林鴻溢 曾茜 李陽艷

(1. 貴州醫科大學臨床醫學院，貴州 貴陽 550004；2. 貴州醫科大學附屬醫院神經外科，貴州 貴陽 550004；3. 重慶醫科大學附屬兒童醫院呼吸內科，重慶 400014)

兒童意外傷害合并顱腦損傷的發生率為(100～150)/10萬，病死率約15%～20%，是兒童意外傷害致死、致殘的最常見原因[1-2]。學齡前兒童神經系統及身體機能發育不完善，自我保護能力較差，易受意外傷害而導致顱腦損傷[3]。學齡前兒童不同年齡段發生顱腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)的原因不盡相同，新生兒期可能由產科器械經產道(陰道分娩)的頭部擠壓和牽引引起分娩頭部受傷導致顱內出血、頭顱血腫、眼瞼下血腫，出生體重偏低和低氧血癥也是顱內出血的危險因素[4]。嬰幼兒期多由不當的育兒習慣引起意外的頭部受傷，而隨著近學齡期的兒童戶外活動增加，交通傷及玩耍中受傷的幾率也隨之升高[2，5]。由于年齡相關的解剖和生理差異，受傷的方式及兒童神經系統評估的困難，小兒TBI還具有與成年人不同的特征，因此學齡前兒童顱腦創傷已成為社會及家庭關注點與熱點[6-7]。鑒于此，本研究通過對收治的學齡前兒童中重型TBI 患兒的臨床資料進行分析，探討影響其預后的危險因素，為臨床TBI患兒防治提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 選取2015年1月～2020年12月貴州醫科大學附屬醫院神經外科收治的學齡前中重型TBI患兒245例為研究對象。患兒的監護人均簽署知情同意書，本研究通過貴州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準。診斷標準：參照《第三版小兒嚴重創傷性腦損傷的治療指南》[8]，結合歐洲危重病醫學會推薦的格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)評估TBI嚴重程度和兒童GCS標準[9-10]，GCS 9～12分為中型TBI，<9分為重型TBI。納入標準：①年齡≤6歲。②符合中重型TBI的診斷標準。③臨床治療完整。④自愿接受長期隨訪。排除標準：①臨床資料不全。②患有影響水電解質代謝的內分泌性和遺傳性疾病。③既往有腦發育不全、影響意識狀態的腦病。④入院前已患血液系統疾病。⑤出院后失訪。最初納入符合標準的兒童318例，28例患兒臨床資料不完整，25例患兒失隨訪，20例患兒有嚴重的系統性疾病，最終納入245例患兒。根據格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)評分分為預后良好組189例和預后不良組56例。

1.2 治療方法 依據患兒的實際病情給予有針對性的治療方法，包括手術治療和非手術治療。治療原則符合《小兒外傷性腦創傷治療指南》[11]及《小兒重型顱腦損傷的診斷和治療》[12]。

1.3 觀察指標 性別、年齡、主訴、受傷機制、入院時GCS與Rotterdam CT評分、是否腦干損傷與顱骨骨折及開放性損傷、合并傷、是否感染、有無并發癥、入院首次血清總鈣值與白蛋白值、凝血功能是否異常、是否開顱手術。入院首次血清總鈣<2.2 mmol/L定義為低鈣血癥，入院首次血清白蛋白值<30 g/L定義為低白蛋白血癥。

1.4 預后評價方法 按照患兒隨訪時GOS進行預后評估，5分為恢復良好；4分為輕度殘疾；3分為重度殘疾；2分為植物生存；1分為死亡。將4～5分列入良好組，將1～3分列入不良組。GOS以最后一次隨訪的評估為準。

1.5 隨訪方式 排除死亡的病例，對患兒進行門診或影像學隨訪，評估每例患兒預后情況。

1.6 統計學分析 采用 SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。采用單因素和多因素Logistic回歸分析影響中重型TBI患兒預后危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 最終納入研究的有245例中重型TBI學齡前兒童，分為預后良好組189例(77.14%)和預后不良組56例(22.86%)，平均年齡(2.92±1.88)歲。隨訪時間3～72個月，平均(37.17±18.10)月。

2.2 基本臨床特點 本研究總結的臨床特點：包括受傷機制、入院診斷、顱骨骨折、合并傷、住院期間感染與并發癥及手術治療方式等，見表1。

表1 學齡前兒童中重型TBI臨床特點Table 1 Clinical characteristics of the poor prognosis of preschool children with moderate to severe TBI

2.3 入院前比較 兩組性別、各年齡段比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組入院主訴，受傷機制比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中重型TBI患兒預后不良入院前相關單因素分析[n(×10-2)]Table 2 Univariate analysis of pre-admission related factors with poor prognosis in two groups of children with moderate and severe TBI

2.4 入院后比較 兩組顱骨骨折，腦開放性損傷，是否開顱手術比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組入院時GCS與Rotterdam CT評分、腦干損傷、合并傷、感染、并發癥、首次血清總鈣與白蛋白、是否凝血功能異常等比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組中重型TBI患兒預后不良入院后第1天相關單因素分析[n(×10-2)]Table 3 Univariate analysis of the correlation between the two groups of children with moderate and severe TBI with poor prognosis on the first day after admission

表4 兩組中重型TBI患兒預后不良相關單因素分析[n(×10-2)]Table 4 Univariate analysis of poor prognosis in children with moderate and severe TBI in the two groups

2.5 多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析差異具有統計學意義的因素納入多因素進行Logistic回歸分析顯示，存在腦干損傷，入院時兒童GCS<9分，住院期間發生并發癥，首次血清總鈣下調是影響學齡前兒童TBI預后不良的危險因素，見表5。

表5 多因素 Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis

2.6 ROC曲線 ROC曲線下面積為0.904，說明多因素Logistic回歸模型估算預后不良的概率為90.40%，對判別學齡前兒童中重型顱腦損傷預后不良的準確性較好。同時分析，Youden指數最大值為0.666，橫坐標1-特異性=0.138、縱坐標靈敏度=0.804，擬合概率值0.263是可用于判斷預后不良和預后良好時的截斷點，見圖1。

圖1 ROC曲線Figure 1 Receiver operating characteristic curve

3 討論

本次研究是貴州省首次探討學齡前兒童中重型TBI預后不良危險因素，具有一定的地區代表意義，同時部分患兒取得長期的臨床隨訪數據。本研究結果顯示，腦干損傷導致預后不良的風險增高(OR=3.944)，主要可能是腦干在脊髓和大腦之間傳遞感覺和運動輸入，并包含腦神經核，它分別通過上升的網狀激活系統和自主神經核控制睡眠-覺醒周期和生命功能。腦干功能障礙可能導致感覺和運動障礙、顱神經麻痹、意識障礙、自主神經功能障礙和呼吸衰竭[13-14]。腦干的原發性和繼發性損傷，導致急性或慢性功能障礙，會影響嚴重的顱腦外傷后患者的生理功能，最終造成患預后不佳[15-16]。本研究發現入院時兒童GCS<9分的患兒預后不良的風險明顯增高(OR=6.537)。GCS是反映意識障礙嚴重程度的特異性評分系統，具有簡單、方便，被臨床廣泛應用[17-18]。DiBrito等[19]通過分析5306例創傷性意識障礙的患兒GCS對病情嚴重程度進行評估效果，進行分類治療，認為GCS在TBI患兒上的評估基本符合實際臨床癥狀，GCS<9分的TBI患兒意味著患兒預后不良，這和本次的研究結果一致。也有研究針對于GCS低分值的患者進行長隨訪，低分值患者預后有56.6%在1年內死亡，多數患者預后不佳[20]。

本研究發現患兒住院期間發生并發癥預后不良的風險高(OR=2.556)。章成等[21]研究顯示兒童預后不良的繼發性損傷為低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓、貧血、血鈉水平<125 mmol/L或血鈉水平>145 mmol/L者及尿崩癥，預示顱腦損傷患兒的預后不良。在重型TBI的患者住院期間并發血糖明顯升高(>13 mmol/L)，上消化道出血和嚴重的低氧血癥可以增加患兒死亡率[22]。因此住院期間高級神經監測對于病情危重的患兒十分重要，如顱內壓監測它可指導控制TBI患者的顱內壓，減少高顱壓的繼發腦損傷，提高腦灌注壓，降低TBI患者的死亡率，改善其預后，具有臨床使用價值[23-24]。本研究還發現入院首次血清總鈣低下的患者預后不良的風險明顯增高(OR=4.254)。有研究顯示，血清鈣水平是TBI預后不佳的獨立預測因素，低水平的血清鈣提示預后不佳，在TBI患者中受代謝的影響血清鈣轉移到細胞內使血清鈣減少，同時更重要的是誘導細胞凋亡，導致之后一系列神經元損傷反應，該機制可能與預后不良相關。同時TBI可能激活了凝血途徑，凝血酶原復合物的形成消耗了大量的血清鈣，這也可能導致血清鈣減少[25]。Vinas-Rios等[26]研究證實重型TBI患者入院后第三天血清鈣水平可用于預測中重度TBI患者的早期死亡率(OR=5.2 95%CI：4.48～6.032)。本研究還突出了腦干損傷和首次血清鈣下調影響預后的重要性。其中機制有待進一步深入研究。

4 結論

本研究結果發現學齡前兒童中重型顱腦損傷預后不良受多種危險因素的影響，其中腦干損傷、入院時兒童GCS<9分、住院期間發生并發癥、首次血清鈣下調是學齡前兒童中重型顱腦損傷預后不良的危險因素，這對于評估患兒初始癥狀和預后具有十分重要的臨床意義。