C臂CT技術在腎上腺靜脈采血中的初步應用*

胡鴻 邱世香 廖運國 唐梓瑜 李超 喬彥 鐘立明

(南充市中心醫院·川北醫學院第二臨床醫學院 1. 介入放射科； 2. 內分泌科，四川 南充 637000)

原發性醛固酮增多癥(Primary hyperaldosteronism，PA)是內分泌性高血壓最常見原因，發病率超過10%，并呈現一個逐步上升的趨勢[1-4]，嚴重影響患者的身體健康。病理上，PA主要被分為醛固酮瘤、特發性醛固酮增多癥、原發性腎上腺皮質增生、糖皮質激素可抑制性原發性醛固酮增多癥及分泌醛固酮的腎上腺皮質癌五種類型，分型診斷是PA治療決策的關鍵[5-8]。腎上靜脈采血(Adrenal venous sampling，AVS)是目前公認的PA分型診斷“金標準”[9-10]，但要求雙側AVS均成功才能準確分型。在實際操作中，右側AVS成功率并不高。因此本研究探索了應用C臂CT技術提高右側AVS成功率的方法，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象及概況 回顧性分析2020年2月～2021年8月南充市中心醫院臨床確診為PA，并進行AVS操作的患者的臨床資料。一共納入38例病例，其中傳統組17例，觀察組21例。收集的臨床資料主要包括：人口學資料、高血壓病史、糖尿病史、生化資料、影像學資料等。納入標準：①通過PA篩查、臨床確診試驗、腎上腺CT檢查，所有患者均符合PA的臨床診斷標準。②患者及家屬同意接受AVS操作并簽署知情同意書。③年齡18～75歲。排除標準：①拒絕AVS操作的患者。②惡性腫瘤及終末期疾病患者。③存在意識障礙患者。④嚴重心腦血管疾病患者。⑤嚴重外周血管疾病患者。⑥嚴重全身感染患者。⑦嚴重腎功能不全患者。⑧造影劑過敏患者。本研究經過南充市中心醫院倫理委員會批準。

1.2 采血前準備 ①充分的患者準備：采血前平臥2小時，08:30～09:30平車送入導管室；做好心理溝通，避免患者情緒緊張。②手術相關器材及藥品準備，包括：5FCobra/RLG/Simon/Tig/MPA1導管、超滑導絲、5F血管鞘、高壓注射系統、造影劑等。③設備檢測：數字減影血管造影機(DSA)：飛利浦FD-20。

1.3 采血操作流程 傳統組：常規采用Seldinger技術穿刺右側股靜脈并置入5F血管鞘，選擇5F導管于T11-L2水平插管右側腎上腺靜脈，造影確定導管在位，保持導管水平位并低垂導管尾端，血液自然流出，留取標本，再行左側AVS，最后行下腔靜脈采血。拔出導管及血管鞘，局部加壓包扎2小時。標本及時送檢，檢驗指標包括醛固酮、腎素、皮質醇。觀察組：常規采用Seldinger技術穿刺右側股靜脈并置入5F血管鞘，選擇5F導管于T11-L2水平插管右側腎上腺靜脈，造影考慮導管可能在位，連接高壓注射系統(流速1 mL/s，造影劑總量3 mL，注射壓力100 kPa)，行造影同步C臂CT掃描，將獲得的三維重建圖像與術前腎上腺CT三維重建圖像相對比，見圖1。如果腎上腺結構顯影，則確定插管在位，保持導管水平位并低垂導管尾端，血液自然流出，留取標本，再行左側AVS，最后行下腔靜脈采血。拔出導管及血管鞘，局部加壓包扎2小時。標本及時送檢，檢驗指標包括醛固酮、腎素、皮質醇。兩組患者如經股靜脈入路插管腎上腺靜脈不成功，及時改為經肘正中靜脈入路。

圖1 實驗組右腎上腺造影C臂CT與術前CT三維重建對比Figure 1 Comparison of right adrenal angiography C arm CT and preoperative CT 3D reconstruction in the experimental group注：A-C為術前右側腎上腺CT三維重建圖像；D為右側腎上腺靜脈造影圖像；E-G為術中造影C臂CT掃描三維重建圖像。黃色方框勾畫區域為右側腎上腺。

1.5 右側腎上腺靜脈采血成功率的計算 采血成功指的生化指標上的采血成功，是通過計算選擇指數(selectivity index，SI)來判定導管位于腎上腺靜脈內。SI是腎上腺靜脈與腔靜脈的皮質醇激素水平之比，在無促皮質激素條件下，SI≥2作為臨界值；使用促皮質激素條件下，SI≥3作為臨界值[11-13]。本研究中SI的臨界值為2。由于皮質醇激素的分泌穩定、分泌量高，不會由于存在濃度梯度的差異導致結果異常，因此常用皮質醇激素來計算SI。

1.6 操作時間 操作時間是指從股靜脈穿刺成功開始計算，至操作完畢導管退出所用的時間。

1.7 射線劑量 射線劑量是指手術中透視劑量和曝光劑量之和。每例患者操作完畢，DSA自動計算放射劑量。

1.8 造影劑用量 造影劑用量包括手推造影劑冒煙時的造影劑用量，以及高壓注射系統造影時所用的造影劑用量之和。

1.9 并發癥的觀察

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入38例患者，男女比例約23:15，年齡40～75歲，平均(51.395±7.713)歲。本研究納入的患者初篩試驗均為陽性。傳統組共納入17例患者，平均收縮壓為：(162.471±13.034)mmHg，平均舒張壓為：(101.278±7.775) mmHg；觀察組共納入21例患者，平均收縮壓為：(164.381±13.362)mmHg，平均舒張壓為：(101.591±6.529) mmHg。兩組患者在年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、血鉀濃度、血漿醛固酮濃度、血漿腎素濃度、ARR等方面的差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表2 初篩試驗結果Table 2 Preliminary screening test results

2.2 采血成功率分析 傳統組右側腎上腺靜脈采血成功率為58.82%(10/17)，左側腎上腺靜脈采血成功率為88.23%(15/17)。觀察組右側腎上腺靜脈采血成功率為95.24%(20/21)，左側腎上腺靜脈采血成功率為100%(21/21)。兩組患者右側腎上腺靜脈采血成功率之間的差異有統計學意義(P<0.05)；兩組左側腎上腺靜脈采血成功率間的差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組AVS操作參數的比較 AVS操作時間分析：傳統組平均AVS操作時間為(45.705±7.481)分鐘，觀察組平均AVS操作時間為(40.809±5.390)分鐘，兩組操作時間差別不大，差異無統計學意義(P>0.05)。射線劑量分析：傳統組患者接受的射線劑量平均為(424.053±91.829)mGy，觀察組患者接受的射線劑量平均(359.491±74.879) mGy，兩組患者的射線劑量差異無統計學意義(P>0.05)。造影劑用量分析：傳統組造影劑用量平均為(49.235±8.919)mL，觀察組造影劑用量平均為(38.047±7.593)mL，兩組造影劑用量的差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組AVS操作參數的比較Table 3 Comparison of AVS operation parameters between the two groups

2.4 并發癥 傳統組與觀察組操作后均未觀察到既往文獻中報道過的相關并發癥。

4 討論

AVS是通過導管穿刺靜脈選擇性插管至腎上腺靜脈后采集血液，并檢測血液中的醛固酮等指標，以判斷腎上腺的生理、病理學改變的一種介入操作方法[14-17]。指南推薦的傳統AVS操作中，左側腎上腺靜脈位置固定且變異少，只要注意操作細節，左側腎上腺靜脈插管幾乎均能成功，采血成功率高[18-20]。右側腎上腺靜脈主干短小，解剖變異多，形態多樣難辯認，插管多較困難，采血成功率低[21-22]。本研究中傳統組右側腎上腺靜脈采血成功率僅58.82%，傳統組左側腎上腺靜脈采血成功率為88.23%，觀察組左側腎上腺靜脈采血成功率為100%。因此，如何確保右側腎上腺靜脈插管成功是AVS的關鍵。本中心借鑒國外先進AVS經驗，右側腎上腺靜脈插管造影考慮導管在位后并未立即采血，而是再行血管造影同步C臂CT掃描，將所獲得的三維重建圖像與術前腎上腺CT三維重建圖像相對比，通過顯影的右側腎上腺結構進一步證實導管在位，避免了操作者把右側腎上腺靜脈開口區域可能存在副肝靜脈、腎包膜靜脈、脊柱靜脈等血管誤認為是右側腎上腺靜脈，更具有客觀性。本研究結果顯示，與傳統組相比，實驗組組右側AVS成功率提升至95.24%，證實了造影C臂CT在輔助AVS中的有效性和可行性。實驗組中 1例右側AVS失敗，回顧操作可能因為腔靜脈存在多發斑塊，可疑的1支腎上腺靜脈，行血管造影同步C臂CT掃描確定是副肝靜脈，放棄采血。分析原因可能與患得高齡75歲、高血壓病史和糖尿病病史有關。

AVS是一項有創的檢查，操作時間越長，患者的不適感和心理壓力越大，對檢測結果的影響越大，甚至可能錯過本次采血的最佳時間；X射線輻射對患者和操作者的免疫系統和血液系統等均會造成損害；造影劑會對患者腎功能、肝功能等造成不同程度的影響[23-24]。因此，在考慮如何提高采血成功率的同時，還需要密切關注放射劑量、操作時間、造影劑用量。與對照組相比，觀察組增加了造影C臂CT掃描，相應的增加了射線劑量、操作時間、造影劑用量，但同時也減少了反復插管、多體位透視等操作所耗費的射線劑量、操作時間、造影劑用量。本研究結果顯示，觀察組的操作時間、射線劑量、造影劑用量較傳統組差異均無統計學意義。

AVS主要并發癥包括腎上腺靜脈損傷、破裂出血、腎上腺梗死、血栓形成等[25]，與操作者的經驗密切相關。本研究由2名從事外周介入的高年資醫師操作，兩組患者均未出現上述并發癥。

4 結論

造影C臂CT技術能顯著提高右側腎上腺靜脈采血成功率，而且未增加造影劑用量、射線劑量、手術操作時間，在AVS操作中具有一定的應用價值。但本研究僅是單中心的臨床實踐，納入的樣本量較少，其確切的臨床應用價值需要更大樣本量加以佐證。