改良內鏡下鼻空腸管置管術在兒科疾病中的應用*

陳 峻,楊 建,王明英,劉四香,楊智寬,楊麗紅,段金濤

(云南省昆明市兒童醫院消化科 650229)

腸內營養憑借公認的安全有效、操作簡便、價廉、易于推廣等優點,廣泛應用于臨床[1-2]。鼻空腸營養是腸內營養支持途徑之一,適用于腸道功能處于基本正常狀態而胃功能受到損害、吸入風險增加的患者,該支持手段有吸收營養有效、并發癥發生比例低等優點[3-4]。隨著國內外腸內營養干預手段的更新和進步,需要反復進行推送的傳統內鏡下鼻空腸管置管術得以改進,并在老年重癥患者中取得了較好效果[5],但其在兒科疾病中的應用研究甚少。本研究觀察改良內鏡下鼻空腸管置管術在兒科疾病中的應用效果,并與傳統內鏡下鼻空腸管置管術進行比較,為改良內鏡下鼻空腸管置管術的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經昆明市兒童醫院醫學倫理委員會批準(批準編號：20190128002),選擇2017年12月至2020年12月本院收治的需放置鼻空腸管的患兒104例,采用隨機數字表法分為對照組(n=52)和觀察組(n=52)。對照組：男25例,女27例，年齡6個月至12歲,平均(3.11±1.23)歲；食道瘺/潰瘍12例、胃腸道梗阻10例、重癥胰腺炎8例、炎癥性腸病8例、其他糾正或預防手術前后營養不良14例。觀察組：男26例,女26例；年齡6個月至10歲,平均(3.46±1.37)歲；食道瘺/潰瘍11例、胃腸道梗阻11例、重癥胰腺炎10例、炎癥性腸病7例、其他糾正或預防手術前后營養不良13例。兩組性別、年齡及疾病種類比較差異無統計學意義(P>0.05),組間可比性較好。納入標準：(1)無法或不能經口正常進食,但下消化道功能正常；(2)能夠耐受內鏡操作,無腸內營養禁忌證；(3)病歷資料完整；(4)監護人簽署知情同意書。排除標準：(1)中途停止營養支持；(2)合并胸腹主動脈瘤；(3)合并腸道梗阻、急性上消化道出血及消化道穿孔。

1.2 置管方法

對照組行傳統內鏡下鼻空腸管置管術,即在放置鼻空腸管時,自患者的鼻孔進入胃內后將內鏡置入,內鏡下觀察到患者沒有并發梗阻病變之后將鼻空腸管以異物鉗夾持和內鏡一起送至患者十二指腸處,用鼻腸管夾將鼻腸管固定,再將內鏡退至患者胃腔,松開異物鉗退至胃腔內,用異物鉗夾住鼻腸管,再將鼻腸管和內鏡一起送至患者十二指腸位置,如此反復操作,最終選擇合適的位置置入鼻空腸管。觀察組行改良內鏡下鼻空腸管置管術,將鼻空腸管經一側鼻腔放入胃內,隨后插入內鏡達胃內,用活檢鉗夾住鼻空腸管上線頭,在胃鏡直視下將活檢鉗和鼻空腸管送入幽門或者吻合口,并將活檢鉗及鼻空腸管向十二指腸端或者輸入袢推送至少5 cm,在此過程中,胃鏡不進入幽門或者吻合口。插入異物鉗夾住管身推進至空腸近端或吻合口遠端,而不需要反復地退鏡、送鏡,將鼻空腸管置入合適的位置,見圖1、圖2。

左圖：活檢鉗夾持鼻腸管推送進十二指腸端,右圖：異物鉗夾持鼻腸管身推進至空腸近端。

圖2 傳統內鏡下鼻空腸管置管術

1.3 觀察指標

1.3.1一般指標

記錄兩組置管花費時間、置管維持時間及一次性置管成功率。

1.3.2清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平

置管前和置管1周、3周、5周后,采集患者靜脈血標本5 mL,用離心機離心,取離心后的上清液,采用酶聯免疫吸附試驗法(ELISA)，使用LONZA ELx808酶標儀(北京澤平科技有限責任公司)及相應試劑盒(上海江萊生物科技有限公司)檢測血清清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平。

1.3.3免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM水平

置管前和置管1周、3周、5周后,采用免疫比濁法，使用IMMGE800全自動免疫球蛋白分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)及相應試劑盒(上海瓦蘭生物科技有限公司)檢測血清IgA、IgG、IgM水平。

1.3.4并發癥

統計兩組并發癥發生情況,并發癥包括感染、腹瀉、腸梗阻、消化道出血(黑便或嘔血,患者胃液或便潛血試驗結果呈陽性)。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組置管花費時間、置管維持時間及一次性置管成功率比較

觀察組置管花費時間顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組置管維持時間與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組一次性置管成功率(96.15%)顯著高于對照組(80.77%),差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組置管花費時間、置管維持時間及一次性置管成功率比較

2.2 兩組置管前后的清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平比較

置管前,兩組清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05)；置管1周、3周、5周后,兩組清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平較置管前顯著升高(P<0.05),觀察組清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2、圖3。

表2 兩組置管前后的清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平比較

圖3 兩組清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平變化趨勢

2.3 兩組置管前后的IgA、IgG、IgM水平比較

置管前,兩組IgA、IgG、IgM水平差異無統計學意義(P>0.05)；置管1周、3周、5周后,兩組IgA、IgG、IgM水平較置管前顯著升高(P<0.05),觀察組IgA、IgG、IgM水平與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3、圖3。

表3 兩組置管前后的IgA、IgG、IgM水平比較

圖4 兩組IgA、IgG、IgM水平變化趨勢

2.4 兩組并發癥發生率比較

對照組并發癥發生率為21.15%(11/52),觀察組并發癥發生率為13.16%(6/52)，差異無統計學意義(χ2=1.758,P=0.185),見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較

3 討 論

兒科重癥疾病病情兇險,并發癥多,病死率高,患兒機體通常處于一個高分解代謝狀態,機體營養儲備容易被大量消耗,發生營養不良的風險較高[6-7]?；純航邮芟鄳臓I養支持治療,可改善患兒機體營養狀況,提高患兒機體防御能力,減少并發癥發生率,提升疾病治療效果[8-10]。腸外營養能夠改善患兒臟器功能,但長時間予以腸外營養可引發醫源性腸饑餓綜合征,臨床表現為患兒腸蠕動變慢,腸黏膜萎縮,腸腔內分泌型IgA水平顯著降低,進而引起腸黏膜屏障功能異常,并且繼發細菌易位[11-13]。因此,腸內營養顯得尤為重要。

臨床中腸內營養實施難度大于腸外營養,但腸內營養支持具有更低的營養風險[14]?，F階段,早期腸內營養支持對患兒病情恢復有著重要意義。內鏡下鼻空腸管置管術是一種常見的腸內營養支持途徑,在老年重癥疾病中顯示出較好的營養支持效果,其適應證包括經口攝入量不足(如吞咽功能障礙、頭部創傷、腫瘤等)、危重病或術后營養不良、消化道病變引起的營養消化或者吸收不良等[15-17]。本研究對比傳統和改良內鏡下鼻空腸管置管術在兒科疾病中的效果,發現觀察組置管花費時間顯著低于對照組,一次性置管成功率顯著高于對照組,觀察組置管維持時間與對照組比較差異無統計學意義,這與既往報道[18]相似。可能是因為,傳統內鏡下鼻空腸管置管術是直接通過異物鉗將鼻空腸營養管放置在合適的位置,該過程中需要反復地推送,操作時間較長,患者承受的痛苦較大,且異物鉗在該過程中極易將營養管損壞、折損,從而使置管花費時間增加、一次性置管成功率降低。血清清蛋白、總蛋白、前清蛋白是臨床中反映機體營養不良的重要指標,具有較高的特異性和敏感性[19]。IgA、IgG、IgM為機體重要的免疫指標,其水平降低可提示機體免疫機能減弱[20]。本研究發現,置管1、3、5周后,兩組清蛋白、總蛋白、前清蛋白、IgA、IgG、IgM水平較置管前顯著升高,觀察組清蛋白、總蛋白、前清蛋白、IgA、IgG、IgM水平與對照組比較差異無統計學意義,提示傳統和改良內鏡下鼻空腸管置管術在患兒營養水平及免疫指標改善方面均有良好獲益?？赡苁且驗?小腸是機體營養物質消化和吸收的關鍵場所,故傳統置管術能起到與改良置管術同等的效果。此外,本研究結果提示傳統和改良內鏡下鼻空腸管置管術給予腸內營養的并發癥發生率均較低,雖然傳統手術的并發癥略高于改良手術,但二者差異無統計學意義,安全性較好。

綜上所述,改良內鏡下鼻空腸管置管術在兒科疾病中的應用效果較好,能將置管花費時間縮短,提高一次性置管成功率,一定程度減少并發癥發生率,且在營養水平及免疫指標改善方面有所獲益。但本研究納入的疾病種類不夠全面,有待進一步完善后再次觀察。