基于患者安全的護理碩士專業學位研究生臨床學習環境研究

陳琪琦，牟紹玉

（1.重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 401122；2.重慶醫科大學護理學院，重慶 400016）

患者安全文化由Singers[1]于2003年首次提出，是指醫療機構、醫務人員為保障患者安全形成的一種共同的理念、態度、價值觀和行為方式[2]，表明醫務人員對患者安全的看法和態度。世界衛生組織指出發展中國家醫療傷害發生率比發達國家高20倍，其中53%的醫療事故是由護理工作不當導致的。由此可見，培養護理人員的患者安全文化意識和行為對減少醫療事故、保障患者安全起著至關重要的作用。護理碩士專業學位研究生（MNS）是具有較好臨床、科研、教學能力的高素質護理人才[3]，他們的患者安全意識和行為不僅影響了醫院護理質量，也影響了他們的個人自身安全。研究指出，臨床學習環境對護理專業學生的職業能力發展具有重要影響。美國已將臨床學習環境評估納入教學醫院考核標準，并要求醫院構建良好的患者安全文化氛圍，以提高教學質量和患者安全水平[4]。我國針對MNS患者安全的臨床學習環境的研究較少，鑒于此，本研究從患者安全文化的角度對MNS的患者安全臨床學習環境進行調查，了解MNS對患者安全文化的認知現狀，為實習醫院加強MNS的患者安全教育提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用方便抽樣的方法，選擇分布在我國7大行政區域的部分護理學院的在校MNS進行問卷調查。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）護理碩士專業學位研究生；（2）已獲得護士執業資格證書；（3）臨床實踐≥6個月；（4）自愿參與本研究。排除標準：非全日制MNS。

1.3 調查工具

調查問卷由兩部分組成：（1）MNS一般資料：包括性別、年齡、研究生入學前的工作經驗、接受患者安全培訓情況等內容。（2）醫院患者安全文化調查問卷（HSOPSC）：由美國醫療保健研究質量局研發[5]，該問卷已被翻譯成24種語言在42個國家運用。本研究選用張瓊等人修改的中文版問卷，具有較好的普適性[6-7]。該問卷信度和效度較好，Cronbach’s α 系數 0.65～0.78，共12個維度，42個條目和2個額外條目（醫院患者安全等級評價、過去6個月內上報不良事件數量）。采用Likert 5點計分法（強烈同意、同意、一般/中立/有時、不同意、強烈不同意），同意率為統計回答“同意和強烈同意”的頻率占參與回答總數的百分比（負性項目反向計分）。同意率＞75%為優勢領域，<50%為劣勢待改進領域。

1.4 調查方法

由研究者將問卷調查表編錄進問卷星制成電子問卷，于2018年12月采取便利抽樣法，由研究者聯系所選院校的研究生管理人員，獲得符合納入標準的研究生的聯系方式后，在知情同意的前提下，將問卷星鏈接或二維碼發給調查對象。用統一的指導語向調查對象介紹問卷填寫方法及注意事項，調查對象直接訪問鏈接或二維碼即可完成問卷填寫。為保證資料的完整性，調查對象需填寫完所有必答問題后方可提交成功。電子問卷為無記名方式，問卷填寫不受其他因素的干擾，可得到比較真實可靠的資料。

1.5 統計方法

數據采用SPSS22.0軟件進行統計分析，計數資料采用百分比，率的比較采用χ2檢驗進行比較分析。

2 結果

2.1 MNS基本情況

共回收有效問卷187份，來自我國7大行政區域內13所醫學院校的19所附屬醫院，其中男14人（7.49%），女173人（92.51%）；研究生入學前無臨床工作經驗79人（42.25%），1～2年工作經驗36人（19.25%），3～5年工作經驗51人（27.27%），＞5年工作經驗21人（11.23%）；臨床實習期間接受了患者安全培訓的129人（68.98%），沒有接受的58人（31.02%）；認為研究生期間有必要開展患者安全培訓者184人（98.40%），沒有必要3人（1.60%）；最喜歡的患者安全培訓方式是：理論課63人（33.69%），專題講座53人（28.34%），案例分析65人（34.76%），其他6人（3.21%）。

MNS在臨床實習的6個月內，無論對患者是否產生不良影響，發生了護理不良事件共80人（42.78%），未發生107人（57.22%）；無論對患者是否產生不良影響，過去臨床實習6個月內上報的護理不良事件件數：無161人（86.10%），1～2件15人（8.02%），3～5件11人（5.88%），不良事件上報率為 13.90%。

2.2 對實習醫院患者安全文化的同意率及對患者安全的整體評價

MNS對實習醫院患者安全文化總體同意率為51.96%，同意率＞75%的優勢領域只有1個維度，同意率＜50%的待改進劣勢領域有5個維度，具體情況見表1。對所在科室患者安全的整體評價：非常好21人（11.23%），好 43人（22.99%），可以接受110人（58.82%），差10人（5.35%），非常差3人（1.60%）。

表1 MNS對實習醫院患者安全文化同意率情況（n=187）

2.3 患者安全文化同意率最高和最低的5項內容

MNS患者安全文化同意率屬于優勢領域的前5個條目和屬于劣勢領域的最后5個條目見表2。

表2 患者安全文化同意率最高與最低的5項內容

2.4 患者安全文化的單因素分析

經統計分析，MNS在性別、是否接受過患者安全培訓、入學前有無臨床工作經驗3個方面，患者安全文化同意率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 MNS患者安全文化同意率單因素分析結果（n=187）

3 討論

3.1 MNS患者安全文化同意率較低，臨床學習環境有待改善

研究顯示，MNS的患者安全文化總體同意率為51.96%，處于中等水平，顯著低于美國權威機構衛生健康研究與質量管理署（AHRQ）公布的患者安全同意率65%，同時也低于我國北京59.00%、江蘇64.32%、昆明58.26%[8-10]等地護士患者安全文化同意率。MNS對實習醫院及科室患者安全的總體評價為好和非常好的僅占30.22%，有6.95%認為是差或很差，表明MNS實習醫院患者安全文化建設有待加強。

表2中同意率最高的5個條目提示MNS臨床實習科室內合作良好、管理者較重視患者安全教育，良好的科室協作氛圍有利于醫務人員在臨床工作中相互監督、提醒避免錯誤的發生[11]。但本調查顯示，MNS臨床實習期間護理不良事件發生率為42.78%，上報率僅為13.90%。研究表明，患者安全文化與不良事件上報率互為因果關系，即上報率越高患者安全文化越好[12]，同時非懲罰性管理制度可有效提高不良事件報告率[13]。分析原因：一方面表明MNS在臨床實習期間不良事件發生率較高，存在較大的患者安全隱患，需要加強患者安全的培訓指導；另一方面可能與MNS擔心上報不良事件會受到懲罰或被記錄進個人檔案，會對當前學業或今后的職業發展造成負面影響有關，存在不愿意主動上報不良事件的傳統觀念，尚未建立正確的不良事件非懲罰性處理的觀念，患者安全培訓的臨床學習環境有待改善。

3.2 MNS患者安全文化認知受多種因素影響

調查顯示，每周加班時間與年齡不是影響MNS患者安全同意率的因素（P＞0.05），但性別、是否接受過患者安全培訓、MNS入學前臨床工作經驗對MNS患者安全文化同意率有影響（P＜0.05）。呂蒙蒙等[14]研究指出，不同性別的護士其學習能力具有差異性，對護理工作認知評價也不同，女生的臨床實踐能力、對護理工作認可以及解決問題的能力高于男生，因此可能女生對患者安全文化同意率高于男生。本調查顯示，68.98%的MNS曾接受過患者安全培訓，其同意率相應高于未接受患者安全培訓學生的同意率。朱文芬等[15]指出，教育培訓可以有效提高學生患者安全文化認知水平，能及時發現患者安全問題，有利于提高患者安全護理的意識和技能。此外，入學前臨床工作經驗對MNS患者安全認知有一定影響，工作年限越長其患者安全同意率越高，與張凡等[8]研究結果相一致。隨著工作年限的增加，護士核心能力越強，能較好地運用批評性思維看待問題[16]，更能洞察醫院及科室內存在的患者安全問題，同時隨著臨床實踐經驗的積累，防范患者安全問題的能力將有所提高。

3.3 建立MNS患者安全教育體系，營造良好的患者安全文化氛圍

調查結果顯示，有31.02%的MNS在臨床實習前未接受患者安全培訓教育，98.40%的MNS認為有必要開展患者安全培訓教育，提示目前我國MNS患者安全教育仍未全面普及，急需加強。國外已將患者安全教育納入護理本科和研究生教育，以提高學生對不良事件的處理能力[6，17]。澳大利亞是最早提出患者安全教育框架的國家，針對不同專業、不同學歷層次的醫學生設置了不同的患者安全教育內容[18]。楊惠等[19]指出，開展患者安全文化培訓可有效降低醫院不良事件的發生率，同時研究表明[20]，不同群體因自身的認知能力、實際運用和知識儲備具有差異性，對患者安全文化內容的需求和理解不完全相同。研究證實，臨床學習環境可影響護士的差錯危險行為，不利于患者安全[21]。美國已將臨床學習環境評估納入教學醫院考核標準，以提高教學質量和患者安全[4]。但目前我國尚未建立系統的醫學生患者安全教育體系，針對性教育不足，且尚未構建醫院臨床學習環境評價體系[22]。MNS是高層次護理人才，是未來護理事業的主力軍，他們對患者安全的認知程度不僅直接影響患者的治療，同時也是實現安全護理的基礎。因此，應借鑒國內外成功的教學經驗，院校應為MNS開設患者安全教育理論課；構建完善的臨床學習環境評價體系并納入醫院考核，醫院根據MNS入學前的臨床工作背景，細化臨床實踐患者安全培訓內容，實現醫教協同，共同建立和完善患者安全文化教育體系，形成良好的患者安全文化臨床學習環境。同時醫院應完善非懲罰性管理制度，合理應用不良事件處理方法，避免因一味地懲罰責備而使研究生產生自責與自我能力否定。以激勵、支持的管理方式引導學生尋找差錯原因，分享避免差錯再次發生的經驗，形成積極的臨床學習環境[23]。

4 結語

隨著患者安全文化在醫療衛生發展中越來越受重視，我國MNS的患者安全培養也急需加強。醫院應進一步加強患者安全文化建設，不斷完善護理差錯非懲罰性管理制度，提高不良事件上報率；同時院校和醫院應充分發揮協同作用，根據MNS的特點，建立符合研究生需求的患者安全教育體系，采取靈活多元化的教學方法開展教育培訓，以促進MNS臨床實踐學習環境的逐步完善，提升其患者安全文化認知水平，樹立患者安全意識，真正實現“以患者為中心”的優質護理。