血鈣與APACHEⅡ評分評價急性胰腺炎重癥傾向的價值分析

田光芳，張淵智，余玉紅，張紹敏

（深圳市鹽田區人民醫院，廣東 深圳 518081）

急性胰腺炎屬于臨床上較為常見的消化系統急癥之一，主要是由創傷、感染、藥物、酒精中毒、高脂血癥、妊娠以及膽汁反流等多種原因導致的胰酶于胰腺內過早激活，從而導致胰腺細胞自身消化異常促進大量細胞因子的釋放以及補體活化，最終引發胰腺炎癥反應，并促使局部炎癥反應放大，且累及全身其他器官[1-2]。按照《2012版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識的分類和定義的修訂》，主要將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎以及重癥急性胰腺炎，前者普遍無臟器功能的障礙以及局部并發癥，而后者往往伴有胰腺膿腫、壞死以及假性囊腫等，病情進展迅速，患者預后普遍不良[3-4]。由此可見，早期有效預測急性胰腺炎的重癥傾向顯得尤為重要，可能是改善患者治愈率以及預后轉歸的關鍵。急性生理學和慢性健康評估（APACHEⅡ）評分是目前臨床上應用較為廣泛的一種評估急性胰腺炎病情嚴重程度的評分系統，但其靈敏度以及特異度并不十分理想[5]。隨著近年來相關研究報道的逐漸深入，越來越多的學者發現部分重癥急性胰腺炎患者存在不同程度的血鈣水平降低[6]。鑒于此，本文研究血鈣與APACHEⅡ評分對急性胰腺炎重癥傾向的預測評價能力，旨在為早期發現急性胰腺炎的重癥傾向，繼而為臨床治療方案的制定提供指導，以期改善患者預后，現做以下報道。

1 對象與方法

1.1 一般資料

將醫院從2019年1月1日—2020年1月1日收治的急性胰腺炎患者62例納入研究。急性胰腺炎診斷標準：參考《2012版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識的分類和定義的修訂》[7]，滿足下述3項中的任意2項即可確診為急性胰腺炎：（1）持續性或（和）急性上腹痛，且向后背部放射；（2）血清淀粉酶或（和）脂肪酶升高至正常值上限的3倍以上；（3）腹部增強CT檢查結果明確有急性胰腺炎特征性改變。納入患者中包括男性39例，女性 23例；年齡 24～79歲，平均（46.82±3.18）歲；合并糖尿病 13例；體質量指數 （Body Mass Index，BMI）19～28 kg/m2，平均（24.39±3.05）kg/m2。入選標準：（1）所有受試者均和上述急性胰腺炎相關診斷標準相符；（2）年齡≥18歲；（3）影像學檢查提示有或無胰腺的形態學改變，排除其他急腹癥。剔除標準：（1）復發性急性胰腺炎；（2）慢性胰腺炎；（3）因腫瘤誘發的胰腺炎；（4）妊娠伴發急性胰腺炎；（5）特發性急性胰腺炎；（6）心、肝、腎等重要臟器發生重大病變者；（7）正參與其他研究者。本研究與《赫爾辛基宣言》相關要求相符。

1.2 研究方法

（1）采用醫院自制的基線資料調查問卷對所有受試者的基線資料進行統計記錄，主要內容涵蓋年齡、性別、BMI、合并糖尿病情況、入院24 h內APACHEⅡ評分以及住院時間等。（2）實驗室檢查：主要檢查指標包括血鈣、膽固醇以及三酰甘油，具體操作遵循儀器及其配套試劑說明書完成。檢測時間為入院后24 h內。（3）分組方式：①將所有受試者按照病情嚴重程度的差異分為輕度組32例和重度組30例。其中輕度組診斷標準如下：符合急性胰腺炎診斷標準，無器官功能衰竭、全身或局部并發癥，Ranson評分＜3分，CT分級為A～C級。重度組診斷標準：符合急性胰腺炎診斷標準，同時具備下列任意一項：系統并發癥；局部并發癥；Ranson評分≥3分；CT分級為D～E級。②將所有受試者根據存活狀態的差異分為死亡組22例和存活組40例。

1.3 觀察指標

包括分析兩組基線資料以及實驗室檢查結果的差異、急性胰腺炎重度傾向發展影響因素、血鈣與APACHEⅡ評分對急性胰腺炎重癥傾向的預測評價效能的ROC曲線、對比不同存活狀態急性胰腺炎患者的血鈣水平與APACHEⅡ評分。

1.4 統計學處理

數據分析軟件選用SPSS 22.0，計數資料以百分率表示，開展χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，開展t檢驗。以多因素Logistic回歸分析明確急性胰腺炎重癥傾向的影響因素。采用受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線分析血鈣與APACHEⅡ評分對急性胰腺炎重癥傾向的預測評價能力。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料以及實驗室檢查結果評價

重度組住院時間、入院24 h內APACHEⅡ評分分別為（14.72±2.30）d、（12.05±3.06）分，均明顯高于輕度組的（8.02±1.40）d、（7.20±1.29）分；而血鈣水平為（1.85±0.34）mmol/L，明顯低于輕度組的（2.20±0.45）mmol/L，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組基線資料以及實驗室檢查結果評價

2.2 急性胰腺炎重度傾向發展影響因素的多因素Logistic回歸分析

以急性胰腺炎重度傾向發展為因變量（賦值如下：重度胰腺炎=1，輕度胰腺炎=0），以住院時間、入院24 h內APACHEⅡ評分以及血鈣水平為自變量（賦值均為原值輸入）進行多因素Logistic回歸分析。結果發現，住院時間、入院24 h內APACHEⅡ評分均是急性胰腺炎重度傾向發展的危險因素（P＜0.05），而血鈣水平是急性胰腺炎重度傾向發展的保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 急性胰腺炎重度傾向發展影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 血鈣與APACHEⅡ評分對急性胰腺炎重癥傾向的預測評價效能的ROC曲線分析

經ROC曲線分析可得：血鈣與APACHEⅡ評分聯合預測急性胰腺炎重癥傾向的曲線下面積、靈敏度、特異度均高于上述指標單獨預測效能，見表3。

表3 血鈣與APACHEⅡ評分對急性胰腺炎重癥傾向的預測評價效能的ROC曲線分析

2.4 不同存活狀態急性胰腺炎患者的血鈣水平與APACHEⅡ評分對比

死亡組血鈣水平明顯低于存活組（P＜0.05），而APACHEⅡ評分顯著高于存活組（P＜0.05），見表 4。

表4 不同存活狀態急性胰腺炎患者的血鈣水平與APACHEⅡ評分對比（±s）

表4 不同存活狀態急性胰腺炎患者的血鈣水平與APACHEⅡ評分對比（±s）

組別血鈣（mmol/L）APACHEⅡ評分（分）死亡組存活組22 40 tP--n 1.71±0.30 2.18±0.41 4.720 0.000 13.54±3.32 7.39±1.15 10.668 0.000

3 討論

3.1 聯合預測系統以及血清學指標水平檢測對重癥急性胰腺炎的預測具有重要的意義

輕癥急性胰腺炎患者的癥狀普遍較輕，往往呈自限性，并無器官衰竭以及局部并發癥，因此預后較好，病死率較低[8-9]。而重癥急性胰腺炎患者易發生SIRS（系統性炎癥反應綜合征）、MODS（多器官功能障礙綜合征）等，病死率可達25%[10]。因此，早期有效識別急性胰腺炎的發展進程顯得尤為重要，若在急性胰腺炎早期便能對患者的病情實施準確預測，正確判斷患者病情的嚴重程度以及發展趨勢，將有助于患者個體化治療方案的制定，有助于進一步抑制病情的加重，改善患者預后，對節省醫療費用、降低患者家庭以及社會經濟負擔具有積極作用[11-13]。由于急性胰腺炎的早期預測和評估極為重要，且相關臨床預測方式較多，單一的預測系統或臨床血清生化學指標均無法準確預測疾病進展，因此，聯合預測系統以及血清學指標水平檢測可能是預測急性胰腺炎患者重癥發展趨勢的有效手段[14-16]。

3.2 血鈣與APACHEⅡ評分聯合預測對急性胰腺炎重癥的評價作用較大

本研究發現，重癥急性胰腺炎患者的血鈣水平明顯較低，而APACHEⅡ評分顯著升高。考慮原因可能在于：重癥急性胰腺炎患者因胰腺自身的脂肪組織被分解、破壞，從而導致血鈣水平降低。另有相關研究指出[17-18]，重癥急性胰腺炎患者存在大量的清蛋白丟失以及消耗，繼而引起明顯的低清蛋白血癥，從而導致和清蛋白結合的血鈣隨之降低，甚至引起低鈣血癥的發生。APACHEⅡ評分系統屬于目前臨床上應用較為廣泛的一種病情分類以及預測預后綜合性指標，主要包括急性生理學評分、慢性健康評分以及年齡評分3個項目，主要囊括多項基本生理參數并考慮了患者年齡以及慢性疾病因素對預后的影響，所得分值越高，說明患者病情越嚴重，身心所受到的創傷越明顯，因此可作為臨床評估指標之一。此外，血鈣與APACHEⅡ評分聯合預測急性胰腺炎重癥傾向的曲線下面積、靈敏度、特異度均高于上述指標單獨預測效能。究其原因可能在于：APACHEⅡ評分主要是按照急性胰腺炎患者的臨床癥狀、體征以及重要臟器功能開展的綜合評估，會在一定程度上受評估者主觀意識的影響，從而導致測量偏倚情況的發生，且該評估系統觀察的相關指標中，僅血肌酐、動脈血二氧化碳分壓、心率、年齡以及平均動脈壓等對于急性胰腺炎預后評估的判斷影響較大。而血鈣的測定屬于客觀檢驗方式，其檢測方式較為簡單，具有重復性較好的優勢，且檢測結果并不會受到急性胰腺炎疾病本身以及治療的影響[19-20]。因此，血鈣與APACHEⅡ評分聯合預測時具有一定的協同作用，從而達到提高預測急性胰腺炎重癥傾向的能力。另外，隨著血鈣水平的降低以及APACHEⅡ評分的升高，急性胰腺炎患者的預后越差。分析原因可能是隨著血鈣水平的降低以及APACHEⅡ評分的升高，患者的病情越發嚴重，臨床治療難度越大，因此預后不良。

綜上所述，血鈣與APACHEⅡ評分聯合檢測可作為有效預測急性胰腺炎重癥傾向的方式之一，且兩者在預測急性胰腺炎患者預后轉歸方面亦有一定價值，具有較高的臨床推廣應用價值。