微格教學法結合Mini-CEX評分量表在外科教學門診中的應用

張明杰，張丹丹，常 青，王曉雪，白 雪，姚 達，田 忠

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

教學門診是一種以學生作為主診醫生，進行問診查體、診斷和治療等醫療活動的教學方法[1]。與普通的門診教學不同，教學門診是以學生為核心，教師為指導和輔助的教學方式，特點是師生一對一、醫患一對一、針對性強、學生實踐機會多，可以突顯臨床教學效果[2]。教學門診是將教學融入門診，是住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）至關重要的一個環節，不僅可以提高住院醫師問診查體、病歷書寫、醫患溝通等臨床綜合能力，而且能讓住院醫師感受門診教學與病房教學的不同，學會處理門診常見問題，提高綜合能力，有助于增強住院醫師崗位勝任力[3]。然而，國內門診醫生幾乎都是超負荷工作，由于時間緊張，根本無暇顧及住院醫師門診教學。目前，國內多數住培基地忽視教學大綱對教學門診的要求，使得教學門診流于形式，教學效果受到嚴重影響[4]。普通外科作為手術科室，臨床工作任務繁重，指導教師往往重臨床、輕教學，指導住院醫師的機會和時間較少。現階段，大多數醫院的住培教學往往忽視教學門診，尤其是一些大型三甲醫院，門診接待的患者數量過多，指導教師的臨床工作壓力較大，沒有時間開展住院醫師教學門診。

目前，國內已經開展的教學門診多數只是普通的門診教學，指導教師主診，住院醫師觀診，住院醫師沒有獨立診療的機會。住培內容大多為病房教學、案例分析、病歷書寫等，灌輸式教學仍然是主要教學方法，教學內容缺乏針對性和實用性[2，5]。

微格教學起源于美國，是世界范圍內廣泛使用的教學方法。它是一種借助視頻和錄音設備對學員的學習過程進行分析，使學員及時發現自身不足并加以改進的教學方法，可以有效幫助住院醫師理解和記憶教學內容，快速掌握技能操作，縮短學習周期，目前應用比較廣泛[6-7]。

中國醫科大學附屬盛京醫院外科基地近年來通過教學探索，開設了多個常見病種的教學門診，教學過程中不斷嘗試新的教學方法，近期外科基地教學門診引入微格教學法，并使用迷你臨床演練評估（Mini-Clinicalevaluation Exercise，Mini-CEX）評分量表進行測評。本文進一步探討微格教學法結合Mini-CEX評分量表在外科教學門診中的應用及效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取在中國醫科大學附屬盛京醫院外科基地進行住院醫師規范化培訓的住院醫師32名，隨機分為對照組與觀察組，每組16人。兩組在性別、年齡、學歷等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統教學方式，通過理論知識學習、病房接診患者、病歷書寫、教學查房等手段教學。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上，采用微格教學法進行教學門診培訓。住院醫師每個月參加一次周末半天的教學門診，由指導教師進行一對一教學，預計接診患者10～15人，每名患者接診時間不少于15分鐘。教學門診全程錄音錄像（征得患者同意，保護患者隱私）。教學門診結束后，由指導教師對住院醫師出診情況進行總結，住院醫師回看出診視頻再次總結。

分別于培訓前后對兩組進行考核，培訓后對觀察組進行教學滿意度調查。考核時錄制視頻，指導教師結合成績對觀察組住院醫師進行針對性指導。

1.3 教學門診

利用周末門診時間開展教學門診。周末患者相對較少，出診環境安靜，住院醫師有充足的時間問診，指導教師也有時間進行教學，解決了門診患者量太大無法進行教學以及指導教師門診任務重無暇教學的難題。我院外科每周末都會安排副主任及以上職稱醫師出診，且出診醫師都是資深住培指導教師。周末出診可以對接診病種進行限制，設置在住培教學標準要求的病種范圍，使之符合教學門診要求。

1.3.1 準備工作 首次教學門診開始前對所有參與教學門診的指導教師進行培訓，統一指導教師對住院醫師接診能力的評判標準。向住院醫師介紹教學門診流程、教學目的以及教學要求，注重人文關懷，做好教學和引導工作。同時，要求住院醫師提前自學相關專業知識，保證教學門診順利開展。

1.3.2 患者宣教 醫院通過分診處向患者宣教，解釋教學門診的作用和目的，得到患者的理解與配合，并簽署知情同意書。若患者拒絕，需協助其退號、退費。

1.3.3 教學模式 參考其他住培基地開展教學門診的經驗，結合本院住培教學現狀，采用觀診—試診—主診的分層教學模式[8]。觀診：由指導教師接診和示范教學，住院醫師觀察、學習，熟悉診療流程，一般觀診兩名患者。試診：由住院醫師作為主診醫生，指導教師在旁協助。住院醫師在教師指導下問診、查體，制訂初步治療方案，最終治療方案由指導教師決定，一般試診兩名患者。主診：由住院醫師作為接診醫生，指導教師全程監督。住院醫師獨立問診、查體、書寫病歷，給出治療方案，最后由指導教師審核并簽字，作為患者的最終治療方案。指導教師在接診過程中發現住院醫師存在較嚴重的問題時，可以直接指導，甚至接管患者繼續診斷和治療。需要注意的是，應避免在患者面前直接指出錯誤，要不動聲色地完成接診，在最后總結時糾正錯誤。可采取啟發式教學，如“接下來你認為應該怎么做”，避免使用“你應該這樣做”等直接方式教學。此外，注意保護患者隱私，錄音錄像要經過患者同意，男醫生對女性患者查體時應有女醫生或女護士陪同，并注意隱私部位的遮蓋等。

1.4 效果評價

采用Mini-CEX評分量表進行臨床綜合能力評價，從醫療面談、體格檢查、人文關懷、溝通技巧、臨床診斷、組織效能、整體表現7方面對住院醫師進行考核。采取3級9分制計分，1～3分為未達標，4～6分為達標，7～9分為優秀。

1.5 滿意度調查

采用我院外科基地自行設計并長期使用的臨床帶教質量評價表，共9個條目，采取5級計分法，1分為不滿意，5分為非常滿意。

1.6 統計分析

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，兩組數據經正態分布和方差齊性檢驗后進行獨立樣本t檢驗。計數資料進行精確Fishi’s檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。將考核成績和教學滿意度調查結果輸入Graphpad 8.0軟件繪圖。

2 結果

2.1 培訓前兩組成績比較

培訓前，采用Mini-CEX評分量表對兩組進行考核，成績見表2。兩組成績比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明住院醫師整體水平一致。

表2 培訓前兩組成績比較（±s，分）

表2 培訓前兩組成績比較（±s，分）

項目 對照組（n=16）t值P醫療面談體格檢查人文關懷臨床診斷溝通技巧組織效能整體表現觀察組（n=16）7.3±1.2 6.9±1.6 7.6±1.2 6.7±2.0 6.6±1.6 7.1±1.2 7.7±1.3 7.1±1.4 6.6±1.5 7.7±1.4 6.5±1.8 6.7±1.4 7.3±1.4 7.6±1.0 0.381 0.680 0.265 0.272 0.111 0.506 0.144＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 培訓后兩組成績比較

培訓后，采用Mini-CEX評分量表再次對兩組進行考核，成績見表3。培訓后兩組7個項目的成績比較差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.001）。將成績錄入Graphpad 8.0軟件繪圖，隨著培訓的進行，兩組成績都有所提高，但對照組成績提升程度不如觀察組明顯（見圖1）。

表3 培訓后兩組成績比較（±s，分）

表3 培訓后兩組成績比較（±s，分）

項目對照組（n=1 6）t值P醫療面談體格檢查人文關懷臨床診斷溝通技巧組織效能整體表現觀察組（n=1 6）8.6±0.5 8.1±0.9 8.4±0.5 8.3±0.5 8.4±0.5 8.6±0.4 8.6±0.5 7.3±1.1 6.7±1.1 7.9±0.6 6.9±0.5 7.1±0.7 7.6±0.5 7.9±0.4 3.8 4 4 3.7 5 4 2.8 0 0 6.4 5 0 5.7 1 0 6.1 7 4 3.6 9 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

圖1 兩組培訓前后考核成績比較

2.3 培訓前后觀察組教學滿意度比較

培訓結束后對觀察組進行教學滿意度問卷調查（見表4、圖2），各條目滿意度均有所提高（P＜0.05或P＜0.001），說明教學門診深受住院醫師歡迎。

表4 培訓前后觀察組教學滿意度比較（±s，分）

表4 培訓前后觀察組教學滿意度比較（±s，分）

條目 培訓后t值P教師的教學水平教師的教學態度教學方法教學針對性提升接診能力提升醫患溝通能力提升臨床判斷和決策能力適應程度激發學習興趣培訓前3.8±0.4 3.9±0.2 3.6±0.8 3.5±0.8 3.9±0.3 3.8±0.7 3.9±0.5 3.7±0.4 4.1±0.4 4.7±0.4 4.6±0.6 4.6±0.5 4.6±0.5 4.7±0.6 4.6±0.5 4.6±0.6 4.5±0.5 4.8±0.4 5.724 3.692 4.216 4.409 4.694 3.605 3.421 4.615 5.011＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.05＜0.05＜0.001＜0.001

圖2 培訓前后觀察組教學滿意度

3 討論

教學門診不同于門診教學，門診教學是指導教師主診，住院醫師以觀診為主。新時代的醫學教學模式已經由教師講授為主的傳統教學模式轉變為以住院醫師學習為主的現代教學模式。教學門診就是以住院醫師為中心的教學方法，住院醫師作為主診，指導教師從旁協助。遺憾的是，現階段大多數醫院的住培教學忽視了教學門診，客觀原因是指導教師門診工作繁忙無暇教學。而教學門診要求住院醫師主診，指導教師輔助，患者接診時間比傳統門診接診時間長。此外，教學門診對接診環境和師資條件等方面要求較高，而普通門診人流量大，環境嘈雜，無法滿足教學門診的要求[9]，所以，開展教學門診存在很大難度。但是，教學門診的意義和教學效果也不容忽視，如可以提升住院醫師綜合能力。我院外科基地結合教學門診的特點和要求，利用周末將接診病種限制在住培要求的常見病種范圍；通過門診導醫臺對患者進行宣教，介紹教學門診的特點，對于不接受教學門診的患者協助其退號、退費。

本研究結果也證實了教學門診的效果，經過兩個月培訓，兩組住院醫師各方面能力均有所提升，但觀察組提升效果更明顯。說明采取傳統教學方式，住院醫師各方面能力提升緩慢，而教學門診可以快速提高住院醫師臨床綜合能力。通過教學滿意度調查也可以發現，觀察組各方面滿意度都有所提高，說明住院醫師對教學門診這種教學形式很感興趣，對其教學效果也表示認可。新穎的教學方式能夠吸引住院醫師主動參與，激發住院醫師學習興趣，提高其主觀能動性。

4 結論

4.1 教學門診有助于提高住院醫師獨立診斷與決策能力

門診患者不同于病房患者，是沒有被上級醫生接管過的新患者，其特點是沒有完整的輔助檢查等相關資料，需要住院醫師獨立診斷并給出治療方案，因此在門診接診和在病房接診完全不同。單一的病房教學，住院醫師只是上級醫生診療方案的執行者，不能獨立制訂診療方案，住培期間所學知識與門診實際工作脫軌，很難有在門診獨立接診患者的機會。將病房教學與門診教學相結合，可以彌補單一病房教學的不足，有利于培養住院醫師臨床綜合能力。教學門診是以住院醫師為核心的教學方法，指導教師是協助者，住院醫師要獨立完成診療工作。診療結束后指導教師給予建議、幫助、指導等，通過反復實踐、總結經驗，增強住院醫師獨立診斷和決策能力。本研究結果顯示，培訓后，觀察組臨床診斷能力明顯提升（P＜0.001），對提升臨床判斷和決策能力的滿意度明顯提升。

4.2 教學門診有助于提升住院醫師醫患溝通能力

當前，醫患矛盾被社會廣泛關注，究其原因是醫患溝通不暢。醫生應主動與患者溝通，獲取有效信息，以便在短時間內掌握患者的主要問題，做出正確診斷。醫生職業專業性很強，醫患信息不對等經常引發醫患矛盾，如何在與患者簡短的溝通中使患者充分了解病情十分重要。目前，國內很多醫學院校重視醫患溝通能力培養，甚至有的學校開設了醫患溝通相關課程。開展教學門診時時間充裕，住院醫師有足夠的時間與患者交流，獲取信息并解釋病情，指導教師也可以在這個過程中發現住院醫師診療、醫患溝通中存在的問題，及時給予指導。這樣不僅可以提高住院醫師的臨床診療能力，使其積累門診經驗，還可以培養住院醫師的語言溝通、醫患溝通、人文關懷能力及臨床思維[2，10]。

4.3 教學門診有助于提高住院醫師系統學習能力和主觀能動性

住院醫師提前查閱相關資料、最新診治指南，復習相關醫學知識，包括常見癥狀的鑒別診斷和疾病診療常規等，為教學門診的順利開展做好準備。同時，指導教師在理論教學時，要針對疾病診療要點、鑒別診斷、最新研究進展和診療指南進行講解，促進住院醫師將所學理論與實踐相結合，加深理解，使知識更加系統。門診教學與病房教學互相穿插，使住院醫師將門診病例與住院病例相結合進行系統學習。教學門診對住院醫師來說是一種新穎的教學方式，新穎的教學方式往往吸引住院醫師去嘗試去感受。在與住院醫師的訪談中也證實，多數住院醫師對第一次獨立出診感到興奮，對第一次接診的患者印象深刻，對與患者疾病相關的知識也更加認真地學習，主動學習能力得以提高。對于在接診中遇到的問題，住院醫師主動反思，反復觀看錄制的視頻，復盤改進，將理論與實踐相結合，久而久之，就會養成自主學習的習慣。

4.4 教學門診有助于增強住院醫師自信心和成就感

目前，多數治療方案由指導教師制訂，住院醫師只負責執行，這使得住院醫師對指導教師有很強的依賴性。住院醫師在獨自面對患者、需要給出診療方案時，往往沒有信心。而教學門診則可以解決這一問題。住院醫師制訂的診療方案獲得指導教師認可，可以不斷增強其自信心。同時，正確的診療方案解決了患者存在的問題，也可以增強住院醫師的成就感，使其產生自豪感。

綜上所述，在外科住培教學門診中使用微格教學法結合Mini-CEX評分量表，有助于提高住院醫師臨床綜合能力和崗位勝任力，提高住院醫師學習效能，激發其學習興趣，值得推廣。但是，教學門診對客觀環境和師資等要求較高，住培基地應根據具體情況開展，讓教學門診不流于形式。