肝細(xì)胞癌微血管侵犯相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

譚玉瑩，張煒琪，謝炎，李江，李俊杰，蔣文濤△

肝細(xì)胞癌（HCC）是最常見的惡性腫瘤之一，居全球癌癥致死病因的第3位［1］。肝移植被認(rèn)為是肝癌的最終治療選擇，在切除腫瘤的同時(shí)可去除患者的肝硬化狀態(tài)［2］。然而，肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)是影響肝癌患者長(zhǎng)期生存的重要問題。腫瘤微血管侵犯（MVI）是肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素之一，與肝移植術(shù)后預(yù)后較差和生存率降低有關(guān)［3］。MVI只能由術(shù)后病理檢查得出，目前尚無有效預(yù)測(cè)肝癌MVI的方法。研究表明，MVI肝癌患者炎性因子水平高于非MVI患者，提示炎性因子可能在肝癌MVI的發(fā)生中起重要作用［4］。作為臨床簡(jiǎn)單易得的炎性指標(biāo)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（GLR）和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）對(duì)肝癌MVI具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［5-7］。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/淋巴細(xì)胞比值（ALRI）與HCC患者無病生存期和總生存期相關(guān)［8］。然而，ALRI可否作為術(shù)前存在MVI的預(yù)測(cè)指標(biāo)目前相關(guān)研究較少。本研究擬探索ALRI、GLR及NLR對(duì)于術(shù)前存在MVI的預(yù)測(cè)價(jià)值，并聯(lián)合術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)建立一個(gè)能夠有效預(yù)測(cè)MVI的評(píng)分模型。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年7月—2018年6月在天津市第一中心醫(yī)院首次接受原位肝移植的HCC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡18～70歲。（2）術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及大血管侵犯。（3）術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為HCC。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）混合性肝癌。（2）多器官聯(lián)合移植。（3）術(shù)前合并其他部位腫瘤。（4）臨床及病理資料缺失。共納入178例HCC患者，其中男156例，女22例，平均年齡（54.3±9.4）歲。根據(jù)有無MVI將患者分為MVI陽(yáng)性組76例和MVI陰性組102例。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且為回顧性分析臨床數(shù)據(jù)，不涉及患者姓名、肖像等隱私情況，已通過免簽署知情同意書申請(qǐng)（2020N243KY）。

1.2 資料收集 收集患者術(shù)前一般資料包括年齡、性別、病因、有無肝硬化、腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤最大直徑、終末期肝病模型（MELD）評(píng)分；術(shù)前CT或MRI檢查結(jié)果；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，血甲胎蛋白（AFP）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平，計(jì)算NLR、GLR和ALRI；病理結(jié)果：腫瘤是否存在MVI。所有資料均源自天津市第一中心醫(yī)院病歷系統(tǒng)，相關(guān)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室以及病理檢查由本院影像科、檢驗(yàn)科以及病理科完成。

1.3 隨訪 采用門診或電話方式進(jìn)行隨訪。術(shù)后2年內(nèi)每2個(gè)月隨訪1次，此后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)常規(guī)行腹部超聲檢查，當(dāng)懷疑轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)時(shí)，通過MRI或增強(qiáng)CT進(jìn)一步評(píng)估。無復(fù)發(fā)生存時(shí)間（RFS）定義為肝移植至腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間，對(duì)于中途失訪或死亡的患者，RFS則為肝移植至最后1次隨訪的時(shí)間，計(jì)算所有入組患者RFS。隨訪截至?xí)r間為2021年7月1日，患者中位隨訪時(shí)間為36個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標(biāo)對(duì)MVI的預(yù)測(cè)效能并選取截?cái)嘀怠６嘁蛩豅ogistic回歸評(píng)估MVI的危險(xiǎn)因素。根據(jù)Logistic回歸結(jié)果建立評(píng)分模型。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)用于評(píng)估模型的擬合優(yōu)度。繪制Kaplan-Meier生存曲線，曲線間差異采用對(duì)數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各指標(biāo)對(duì)MVI的預(yù)測(cè)效能及截?cái)嘀颠x取 ROC曲線分析顯示，腫瘤最大直徑的曲線下面積（AUC）最大，對(duì)MVI預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性最高，見表1、圖1。

2.2 2組一般資料比較 與MVI陰性組相比，MVI陽(yáng)性組患者中多個(gè)腫瘤、腫瘤最大直徑＞3.75 cm、術(shù)前AFP＞53.8μg/L、NLR＞3、GLR＞85.84及ALRI＞75.36比例較高（P＜0.05），年齡、性別、肝硬化情況、病因、術(shù)前MELD評(píng)分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.1 Prediction efficacy analysis of various variables to MVI表1 各變量對(duì)MVI的預(yù)測(cè)效能分析

Fig.1 ROC curve of each variable predicting MVI圖1 各變量預(yù)測(cè)MVI的ROC曲線

Tab.2 Comparison of general data between the two groups表2 2組患者一般資料比較

2.3 HCC患者M(jìn)VI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 以腫瘤有無MVI（有=1，無=0）為因變量，腫瘤個(gè)數(shù)（多個(gè)腫瘤=1，單個(gè)腫瘤=0）、腫瘤最大直徑（＞3.75 cm=1，≤3.75 cm=0）、術(shù)前AFP（＞53.8μg/L=1，≤53.8μg/L=0）、NLR（＞3=1，≤3=0）、GLR（＞85.84=1，≤85.84=0）和ALRI（＞75.36=1，≤75.36=0）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，腫瘤最大直徑＞3.75 cm、術(shù)前AFP＞53.8μg/L、GLR＞85.84、ALRI＞75.36是HCC患者M(jìn)VI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of MVI risk factors表3 MVI危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 評(píng)分模型構(gòu)建及評(píng)價(jià) 根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，用腫瘤最大直徑、術(shù)前AFP、GLR以及ALRI擬合HCC患者M(jìn)VI預(yù)測(cè)模型。β值最小的變量得1分，其余變量根據(jù)相應(yīng)β系數(shù)權(quán)重取相近的整數(shù)建立評(píng)分系統(tǒng)：若存在腫瘤最大直徑＞3.75 cm、術(shù)前AFP＞53.8μg/L、GLR＞85.84、ALRI＞75.36則分別各計(jì)1分，模型總分為4分。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示χ2=2.553，P=0.862，該模型擬合優(yōu)度良好，AUC為0.787（95%CI：0.719～0.856，P＜0.01），特異度為0.814，敏感度為0.632，截?cái)嘀禐?，見圖2。

Fig.2 ROC curve of MVI predicted by the scoring model圖2 評(píng)分模型預(yù)測(cè)MVI的ROC曲線

2.5 患者生存情況 根據(jù)評(píng)分模型的截?cái)嘀祵⒒颊叻譃镸VI低危組（0～2分，n=111）和MVI高危組（3～4分，n=67）。隨訪3年內(nèi)共有59例患者復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為6個(gè)月，其中，低危組復(fù)發(fā)23例，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為9個(gè)月，而高危組復(fù)發(fā)36例，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為4個(gè)月。低危組術(shù)后3年復(fù)發(fā)率明顯低于高危組（20.7%vs.53.7%，χ2=20.546，P＜0.01）。MVI低危組患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率明顯高于高危組患者（Log-rankχ2=37.584，P＜0.01），見圖3。

Fig.3 The Kaplan-Meier curves of patients in high-risk and low-risk groups of MVI圖3 MVI高危組與低危組患者生存曲線

3 討論

MVI與肝癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，嚴(yán)重影響肝癌肝移植患者的預(yù)后［9-10］。已有研究表明HCC患者中MVI的發(fā)生率為15%～57%［11］。但目前術(shù)前難以明確肝癌是否存在MVI，因此，使用易獲得的血液生化指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)在術(shù)前預(yù)測(cè)MVI具有重要意義。

腫瘤最大直徑、血清AFP均是術(shù)前檢查中簡(jiǎn)單可獲得的指標(biāo)，并且與肝癌患者的預(yù)后密切相關(guān)［12］。已有研究表明AFP水平和腫瘤直徑均對(duì)MVI具有一定的診斷價(jià)值，并且隨著AFP水平增高和腫瘤直徑增大，MVI的發(fā)生率更高［13-14］。腫瘤最大直徑、血清AFP在一定程度上反映了腫瘤的惡性程度及侵襲能力，因此對(duì)MVI的存在可能具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［15-16］。本研究也得到相似的結(jié)果，即腫瘤最大直徑＞3.75 cm和AFP＞53.8μg/L是影響MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，腫瘤數(shù)量、NLR不是MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往研究的結(jié)果有所不同［17］，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

近期有研究發(fā)現(xiàn)，血液生化指標(biāo)如γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等均與MVI的發(fā)生相關(guān)［18-19］。而GLR和ALRI則綜合了γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3個(gè)指標(biāo)，能更加全面地評(píng)估機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)及肝臟功能，從而更好地預(yù)測(cè)術(shù)前MVI的存在。Zhang等［5］研究結(jié)果表明，GLR水平與術(shù)前MVI相關(guān)，并且GLR＞56.0對(duì)MVI具有良好的個(gè)體化預(yù)測(cè)能力。強(qiáng)光輝等［7］研究表明術(shù)前GLR預(yù)測(cè)MVI的最佳截?cái)嘀禐?2.75。而本研究結(jié)果表明，GLR＞85.84是存在MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管各中心的截?cái)嘀挡煌@仍表明GLR對(duì)于術(shù)前MVI的存在具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。有研究表明，ALRI與乙肝相關(guān)HCC的預(yù)后相關(guān)，并且是早期肝癌進(jìn)行肝切除術(shù)的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)［20-21］。Liu等［8］研究發(fā)現(xiàn)，ALRI能在一定程度上反映肝臟損傷及炎癥反應(yīng)的程度，ALRI水平高的HCC患者肝切除術(shù)后早期肝內(nèi)復(fù)發(fā)率也較高。考慮到ALRI與肝損傷及肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性，本研究探討ALRI與肝癌MVI的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)ALRI＞75.36是HCC患者M(jìn)VI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤的侵襲性可導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞凋亡或崩解，既導(dǎo)致外周血γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等肝酶升高，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的分化較差，從而增加MVI的風(fēng)險(xiǎn)［22］。淋巴細(xì)胞是免疫反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞成分，參與抗腫瘤免疫過程，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)增加與患者預(yù)后改善有關(guān)，淋巴細(xì)胞越少，機(jī)體抗腫瘤免疫能力越差［23-24］。因此GLR、ALRI可在一定程度上反映腫瘤MVI的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，單一指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，聯(lián)合應(yīng)用可能具有更大的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究將腫瘤最大直徑＞3.75 cm、術(shù)前AFP＞53.8μg/L、GLR＞85.84、ALRI＞75.36這4個(gè)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)M合成預(yù)測(cè)模型，其AUC值為0.787，高于各單項(xiàng)危險(xiǎn)因素，提示該模型對(duì)于MVI具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，與既往研究相比，該模型在一定程度上提高了對(duì)MVI的預(yù)測(cè)能力［7，16，25］。通過該模型劃分的MVI低危組與MVI高危組相比，術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率更高，表明此模型對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)有一定預(yù)測(cè)作用，但具體關(guān)聯(lián)仍需要大樣本量研究驗(yàn)證。

綜上所述，術(shù)前GLR、ALRI、AFP及腫瘤最大直徑與肝癌MVI的發(fā)生密切相關(guān)，由其共同組成的預(yù)測(cè)模型能有效預(yù)測(cè)MVI的存在，還可在一定程度上預(yù)測(cè)患者術(shù)后腫瘤的早期復(fù)發(fā)情況。但本研究為單中心研究，且樣本量有限，存在一定的局限性，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。