射頻針刀聯合關節腔臭氧注射治療偏癱性肩痛的臨床療效

陳付艷 周鑫

天津中醫藥大學第一附屬醫院1針灸臨床部，2骨傷科（天津 300381）；3國家中醫針灸臨床醫學研究中心（天津 300381）

偏癱性肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是臨床上腦卒中后常見的并發癥之一，嚴重影響患者上肢功能恢復，據統計其發病率可達到84%，卒中后1 ～16 個月內均可發生［1］。典型的臨床癥狀表現為患肩疼痛、活動受限，上肢無力等，嚴重者導致疼痛綜合癥。HSP 不僅嚴重影響患肩活動，使患者整體功能恢復和康復訓練嚴重受阻，并可導致延長腦卒中的康復期，影響卒中預后［2］。對HSP 患者進行有效的治療，盡早緩解肩關節疼痛，恢復關節功能，對提高患者生存質量，促進腦卒中康復意義重大。臨床對于本病的治療，多局限于使用非甾體抗炎藥物及康復運動療法，療效迥異，且恢復周期長。本院近年來采用射頻針刀聯合關節腔臭氧注射治療偏癱性肩痛臨床療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年5月在我院診斷為偏癱性肩痛的70 例患者。隨機分為對照組（針刀組）35 例，治療組（針刀聯合臭氧注射組）35 例。其中男33 例，女37 例；年齡56 ～75 歲；病程1.2 ～12 個月。對照組，男17 例，女18 例；年齡56 ～73 歲；病程1.2 ～11 個月。治療組，男16例，女19 例；年齡58 ～75 歲；病程1.4 ～12 個月。兩組患者性別構成比、年齡、病程時間等一般資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別治療組對照組t∕χ2值P 值例數35 35性別（例）男16 17 0.341 0.621女19 18 0.456 0.513年齡（歲）65.6±7.9 64.9±8.1 0.347 0.614病程（個月）6.9±4.9 6.4±5.1 0.478 0.501

1.2 納入與排除標準 腦卒中診斷標準參考《各類腦血管疾病診斷要點》標準，并經頭顱CT 或MR診斷為腦梗死或腦出血［3］。本研究已獲取本院倫理委員會的審批并知情同意。

納入標準：（1）符合偏癱性肩痛診斷，偏癱后出現肩部疼痛，活動受限，或患肩在活動時出現疼痛不適和抗拒動作等癥狀［4］；（2）臨床體格檢查，可觸及局部壓痛，肩胛骨位置下降，肩胛骨下角位置較健側低，肩峰下沉或可觸及凹陷。患肩外展、上舉、后伸角度較健側減小；（3）肩關節X 線片提示，肩峰與肱骨頭間距較健側增寬，或可見骨質增生，骨質未見破壞；（4）患者神志清楚，可以積極配合治療及評估，取得知情同意者；（5）生命體征平穩，無嚴重器質性疾病；（6）患肩疼痛VAS 視覺模擬疼痛評分為中度疼痛，VAS 評分大于5 分者。

排除標準：（1）患者不能密切配合者；（2）存在嚴重的精神疾患；（3）所有患者均行患側肩關節MRI 檢查，存在肩關節半脫位、肩袖損傷、肩關節周圍韌帶Ⅱ度以上損傷者；（4）合并凝血功能異常、心肝腎等重要臟器嚴重損傷者；（5）患側肩部局部皮膚存在紅腫、潰爛及感染者；（6）有開放性外傷合并神經、血管損傷者。

1.3 治療方法 對照組：采取針刀治療。根據患肩具體疼痛的部位，經過查體，以局部壓痛點為針刀穿刺治療點，多數為結節間溝、三角肌止點、肩峰下滑囊、岡上肌大結節附著點處。側臥位，患肩在上，上肢取伸直位，監護下注意生命體征。嚴格按照無菌原則進行操作，常規穿刺區域消毒、鋪無菌洞巾。1%利多卡因于穿刺點處浸潤麻醉，穿無菌手術衣，戴無菌手套，雙手持Ⅰ型2 號針刀。嚴格按照針刀操作規范進行，使針刀垂直于皮膚表面，刀口線方向與肩關節周圍的神經、血管及肌腱走行方向一致，避免損傷重要部位。快速刺入皮膚，緩慢進針，向下進行松解。結節間溝、三角肌止點、岡上肌大結節附著點處，到達骨面后縱疏橫剝2 ～3 針，范圍不超過0.5 cm，進行松解；肩峰下滑囊進針時，阻力感突然消失，即到達滑囊和深筋膜，縱疏橫剝1 針。治療完成后垂直拔出針刀，無菌紗布于穿刺點壓迫止血2 ～3 min，無菌輔料覆蓋針孔。7 d 治療1 次，每位患者治療2 次。

治療組：采取射頻針刀聯合關節腔臭氧注射治療。使用帶有絕緣涂層的射頻針刀（皇齡牌，0.6 mm×50 mm），射頻針刀松解后（具體操作步驟同前對照組），連接射頻針刀系統（電外科能量平臺YT99D），2 W 為起始能量，先檢測治療點無疼痛麻木及肌肉抽搐感，每個痛點分3 個能量級別進行（5、8 和10 ～15 W），最后一次以患者耐受為度，每個級別3 s（以局部酸脹為度），然后拔出射頻針刀，隨即行肩關節腔臭氧注射。于肩峰下進注射針頭，肩關節外側方刺入關節囊，感覺落空感時判斷已進入關節腔，回抽無回血，注射濃度為30 μg∕mL 的醫用臭氧3 mL（德國卡特臭氧治療儀Ozonmed Basic 型），無菌輔料覆蓋針孔，術后患者24 h 針孔處避免污染。7 d 治療1 次，每位患者治療2 次。

圖1 射頻針刀操作圖Fig.1 Radiofrequency acupotomy Operation diagram

圖2 射頻針刀X 線片Fig.2 X-ray film of Radiofrequency acupotomy

1.4 觀察指標 臨床療效標準參考《中醫病證診斷療效標準》分為：顯效、有效、無效。總有效率計算方法：（顯效例數+有效例數）∕總例數×100%。

VAS 視覺模擬疼痛評分（visual analogue scales，VAS）［5］：評估患者疼痛癥狀，疼痛程度由輕到重分別為0 ～10 分，0 分表示無任何疼痛，1 ～3 分表示輕度疼痛，可以忍受，4 ～6 分表示中度疼痛，7 ～10 分表示重度難以忍受的劇烈疼痛，嚴重影響生活。分值越高，疼痛越劇烈。

Fugl-Meyer 上肢運動功能評分（Fugl-Meyer Assessment，FMA）［6］：包括肢體的運動功能、反射、屈伸協調性及速度、手抓握等，上肢運動功能評定最高分值為66 分，分值越高說明上肢功能越好。

日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）［7］：采用改良Barthel 指數用于評價，根據患者進食、洗澡、梳妝、穿衣、大便、小便、翻身、坐起、床椅轉移、行走、上下樓梯等10 項內容，總分為100 分。得分越高，生活能力越好。

治療前和治療后檢測患者血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）及超敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平，并進行比較。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量數據用均數± 標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者經治療后均未出現無感染、局部紅腫等不良反應，未出現肩關節周圍重要血管、神經及軟組織肌腱損傷。治療后，總有效率對照組為77.14%，治療組為91.43%，治療組優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups 例（%）

2.2 兩組患者治療前后VAS、FMA 和ADL 評分比較 兩組患者治療后，VAS 評分較治療前均顯著降低（P＜0.05），FMA 和ADL 評分顯著升高（P＜0.05）；與對照組比較，治療組優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS 評分、FMA 和ADL 評分比較Tab.3 Comparison of the VAS、FMA and ADL scores index before and after treatment in the two groups ±s

表3 兩組患者治療前后VAS 評分、FMA 和ADL 評分比較Tab.3 Comparison of the VAS、FMA and ADL scores index before and after treatment in the two groups ±s

組別治療組對照組t 值P 值n 35 35 VAS 評分治療前7.06±1.35 7.36±1.95 0.045 0.951治療后2.12±1.14 3.57±3.42 3.251＜0.05 FMA 評分治療前29.48±5.91 28.19±6.93 0.282 0.738治療后53.61±4.83 48.59±6.17 5.721＜0.05 ADL 評分治療前32.78±4.37 29.92±4.35 0.783 0.283治療后68.73±3.38 61.92±3.63 6.932＜0.05

2.3 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP水平比較 兩組患者治療后，血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP 水平較治療前均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。且治療組各指標水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 水平比較Tab.4 Comparison of the levels of TNF-α，IL-1β and hs-CRP before and after treatment in the two groups ±s

表4 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 水平比較Tab.4 Comparison of the levels of TNF-α，IL-1β and hs-CRP before and after treatment in the two groups ±s

組別治療組對照組t 值P 值n 35 35 TNF-α（pg∕mL）治療前75.37±22.5 74.92±23.01 0.274 0.534治療后29.78±18.1 40.57±19.83 5.629＜0.05 IL-1β（ng∕L）治療前176.72±22.37 177.41±26.59 0.318 0.359治療后79.01±21.64 98.32±24.71 4.128＜0.05 hs-CRP（μg∕mL）治療前11.68±2.31 12.48±2.91 0.451 0.293治療后8.15±1.31 9.91±2.83 3.94＜0.05

3 討論

HSP 是繼發于中風后常見的臨床疾病，患肩的疼痛、腫脹、功能障礙，嚴重影響患者上肢功能鍛煉，可直接拖延卒中康復進程。現代醫學認為［8-11］，腦卒中后患者肩部肌張力發生異常，肩關節囊纖維化，從而出現肩袖損傷，肩周圍肌腱炎、滑囊炎。多種因素導致肩關節周圍血液循環受阻，代謝產物大量堆積，發生無菌性炎癥，發展為腋囊損傷，肩關節不穩定，出現肩關節疼痛［12］。卒中后由于上肢肩帶肌的痙攣，導致肩胛骨下沉、后縮以及肱骨內旋、內收，從而使肩關節的上舉、外展等活動均受限。臂叢神經損傷、丘腦綜合征、神經遞質傳導異常與HSP 亦有密切聯系。另外，心理、感覺、認知等也參與到HSP 的發生

中［13］。

目前治療HSP 的方法，主要集中于應用現代康復運動療法進行肩關節功能恢復［14-17］，例如Bobath 療法、肩關節松動手法、持續被動牽拉（屈-伸運動、內收-外展運動、旋轉運動）、軟組織貼扎等康復訓練。另外，各種理療手段，如直流電藥物導入、脈沖電刺激、蠟療法、中頻電刺激、紅外偏光等物理方法，也廣泛運用。然而，上述方法各有局限性，受到空間、時間和患者依從性的制約，且起效較慢，療效維持時間長短各異。

中醫學認為，本病歸屬于“痹證、筋痹”范疇，腦卒中患者氣血虧虛，痰阻血瘀，肢體經絡瘀滯，關節經氣痹阻不通，不通則痛。同時，由于多靜少動，陰虧于下，氣血上逆，運行不暢，挾瘀阻絡，脾失健運，氣血生化無源，筋肉失養，肢體活動受限。因此，在治療時調暢氣機，促進氣血運行，是解決偏癱性肩痛的有效途徑之一。

針刀既可發揮針的作用，調節氣血、陰陽，疏經通絡止痛，又可發揮刀的功效，快速、靶向松解關節周圍痙攣的肌肉、筋膜和黏連的關節囊，增強局部血液循環，改善肩袖血供［18］，從而有效的控制疼痛癥狀。通過減張減壓，調節肌群間異常張力分布，促進關節運動力學平衡，以減少軟組織牽拉及黏連，改善關節活動功能［19-20］。本法采用的射頻針刀是將射頻與針刀有機結合，射頻等離子針刀系統（電外科能量平臺）可激發病變組織離子活性，打斷組織分子鏈，滅活致痛、炎癥因子，增強血運。兩者結合起來，發揮了各自的優勢，射頻可以消融神經末梢痛覺感受器，液化黏連的組織，消除水腫，針刀可以減壓、減張，共同起到抗炎鎮痛的目的。

關節腔臭氧注射從腔內促進代謝，加速炎性物質吸收。臭氧具有極強的氧化性和抗炎作用，通過抑制炎性因子和激發釋放內啡肽等鎮痛物質，阻斷疼痛信號向中樞傳遞，達到有效的抗炎、鎮痛作用。在體內臭氧分解為氧氣，提高組織氧濃度，增加氧含量，加快組織代謝。刺激組織釋放NO、血小板源性生長因子等物質，引起血管擴張，促進關節內血液循環，達到消腫的目的［21］。研究表明，臭氧可顯著下調IL-1β、TNF-α 及MMP-1、MMP-13 等表達，減輕關節軟骨的破壞［22］。本文中將臭氧靶向注射到肩關節腔內，可使臭氧直接到達病灶部位，與射頻針刀聯合運用，腔內腔外共同發揮效應，療效增倍。臭氧迅速充盈關節腔，擴張關節間隙，有效調節腔內壓力，恢復力偶平衡。射頻針刀減壓關節囊，剝離黏連滑膜，梳理筋膜，解除關節周圍肌肉痙攣，調整力偶動靜平衡，恢復韌帶、肌肉張力，維持肩關節穩定性。

本文結果顯示，治療組總有效率達到91.43%，顯著高于對照組（P＜0.05），未見不良臨床反應。治療后，VAS 評分較治療前均顯著降低（P＜0.05），FMA 和ADL 評分顯著升高（P＜0.05），且與對照組比較，治療組優于對照組（P＜0.05）。血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP 水平較治療前，明顯降低（P＜0.05），且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。可見，此法治療HSP，臨床運用易于操作，安全，且較常規針刀治療療效優勢顯著。顯著降低VAS 評分，減輕疼痛癥狀，提高FMA 和ADL 評分，改善患肢功能活動。比較單一使用針刀治療，在改善癥狀方面更具優勢，更有利于腦卒中的康復訓練。然而，本研究也存在一定的局限性，缺乏長期隨訪，例數較少，后續需要長期觀察療效，并進一步總結分析。

總之，此法注重肩關節腔外軟組織痙攣、黏連的松解，調節肌腱、關節囊的力學平衡，也注重腔內炎性病理狀態的改善，增加局部血液循環，使患者康復質量得到提升，值得臨床推廣運用。