超聲引導下胸壁神經(jīng)阻滯降低乳腺癌改良根治術患者VEGF-C、TGF-β等血清因子的有效性觀察

劉天嘯 李艷華 李糜 盧永媚 莫永廣 劉容 張鑫 陳建米

摘要：? 目的觀察超聲引導下胸壁神經(jīng)阻滯降低乳腺癌手術患者VEGF-C、TGF-β及CRP等血清因子的有效性。方法? 選擇擇期行乳腺癌改良根治術患者80例，年齡18～65歲，ASA 1～2級，按隨機數(shù)字表法分為兩組：對照組即單純?nèi)砺樽斫M（C組）和胸壁神經(jīng)阻滯組（TP組），每組40例。TP組全身麻醉后行超聲引導下胸橫肌平面及Pecs神經(jīng)阻滯，記錄兩組患者麻醉前（T0）、術畢即刻（T1）及術后3天（T2）時的血管內(nèi)皮生長因子C（VEGF-C）、轉化生長因子β（TGF-β）、和C反應蛋白（CRP）;記錄術后3、6、12、24、48h的NRS疼痛評分。結果 TP組VEGF-C、TGF-β和CRP在T1時點均明顯低于C組（P<0.05），在T0和T2時點比較差異無統(tǒng)計學意義;NRS評分在術后3、6、12h、24h及48h明顯低于C組（P<0.05）。 結論? 超聲引導下胸壁神經(jīng)阻滯能夠降低乳腺癌改良根治術患者VEGF-C、TGF-β及CRP等血清因子分泌，提供更加完善的圍術期鎮(zhèn)痛。

關鍵詞： 胸壁神經(jīng)阻滯;VEGF-C;TGF-β;乳腺癌改良根治術

【中圖分類號】? R737.9【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）認為乳腺癌是中國女性最常見的癌癥，年齡標化率（ASR）為21.6/10萬人[1]。乳腺癌癌癥死亡也是中國女性癌癥死亡的主要原因[2]。而約90%癌癥相關的死亡是由腫瘤的復發(fā)和轉移導致。手術切除是目前乳腺癌患者最主要的治療方法。但乳腺癌改良根治術因其切口廣泛，易引起圍術期強烈的應激反應[3]。既往的研究指出圍術期有一系列因素促進腫瘤細胞的轉移，它們包括手術及其相關的應激反應、麻醉、急性疼痛和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的大量使用等。研究表明區(qū)域阻滯可以減輕應激、減少阿片類藥物的使用量及降低中樞敏化[4]。本研究即探討胸壁神經(jīng)阻滯在乳腺癌改良根治術中的應用效果，觀察其能否減輕與腫瘤轉移和復發(fā)相關的重要血清因子如VEGF-C、TGF-β和應激相關的因子CRP的產(chǎn)生，為臨床乳腺癌改良根治術患者圍術期麻醉方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料? 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR2000032647，患者及家屬均簽署知情同意書。選擇2020年7月至2021年6月期間桂林市中醫(yī)醫(yī)院乳腺中心擇期行單側乳腺癌改良根治術患者80例，年齡18～65歲，ASAI～Ⅲ級。無神經(jīng)阻滯穿刺部位感染，肋骨骨折及胸壁手術史;無嚴重心、肺、肝、腎及凝血功能異常;無酒精或藥物濫用或對在本研究中使用的任何藥物存在禁忌或過敏。將患者按隨機數(shù)字表法分為兩組：對照組即單純?nèi)砺樽斫M（C組）和胸壁神經(jīng)阻滯組（TP組），每組40例。

1.2麻醉方法? 術前1天常規(guī)進行術前訪視，向患者詳細說明疼痛數(shù)字評分法（NRS評分），取得患者的理解與配合，做好各項術前準備工作。患者入室后，常規(guī)開放外周靜脈通路。監(jiān)測、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度及BIS等。

1.2.1 麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg /kg、地佐辛5mg、舒芬太尼3μg /kg、依托咪酯0.2 mg /kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。2min后行氣管插管，機械通氣，控制PETCO2在35～45mmHg。

1.2.2 麻醉維持：術中維持用藥藥量根據(jù)患者生命體征和BIS值調整，BIS值保持在40～50之間。維持期間麻醉用藥波動為：丙泊酚泵注3～6mg/kg/h，瑞芬太尼0.05～0.2μg/kg/min，羅庫溴銨按需單次靜注0.1～0.2mg/kg。 手術結束前15min兩組患者均給予舒芬太尼0.1μg/kg，并逐步減小丙泊酚和瑞芬太尼的用量直至停止。術畢將患者送至恢復室進行復蘇。患者在麻醉恢復室觀察期間及回病房后如訴疼痛難忍，給予曲馬多100 mg靜注。

1.2.3 超聲引導下胸壁阻滯方法：麻醉誘導后患者仰臥位，高頻探頭矢狀位放置于鎖骨下外側1/3處，從頭側向足側緩慢滑動，在第三肋骨處進針，到達前鋸肌和胸小肌筋膜間后注入0.2%左布比卡因20ml，將針回退到胸大肌和胸小肌筋膜間再注入10ml。再將針尖到達肋間內(nèi)肌和胸橫肌之間，注入10ml。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者麻醉前（T0）、術畢即刻（T1）及術后3天（T2）時的VEGF-C、TGF-β、CRP;術后3、6、12、24、48h的NRS疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）或中位數(shù)表示，年齡、身高及體重比較采用單因素方差分析，術中各時點VEGF-C、TGF-β、CRP及NRS比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

兩組患者的年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（表1）。TP組VEGF-C、TGF-β和CRP在T1時點均明顯低于C組（P<0.05），在T0和T2時點比較差異無統(tǒng)計學意義（表2～4）。TP組術后3h、6h、12h、24h及48h NRS評分明顯低于C組（P<0.05）（表5）。兩組均未發(fā)現(xiàn)有局麻藥中毒、局部血腫、血胸及氣胸等不良反應發(fā)生。

3討論

區(qū)域阻滯被認為能夠減輕手術的神經(jīng)內(nèi)分泌反應，即減輕免疫抑制，可以提供優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，從而降低慢性疼痛的發(fā)生率，還可以減少術中全麻藥的用量及術中術后阿片類藥物的總用量，進而降低了全身麻醉及阿片類藥物本身帶來的不良反應;并能降低機體與腫瘤細胞復發(fā)和轉移相關的血清因子濃度，從而降低了腫瘤復發(fā)轉移的風險等[5]。研究指出，圍術期區(qū)域阻滯能提高乳腺癌手術患者術后5年的總生存率[6]。因此近年來神經(jīng)阻滯被越來越多的應用到乳腺癌患者圍術期當中，如胸段硬膜外、胸椎旁神經(jīng)阻滯等[7]。但是因胸段胸膜外、胸椎旁神經(jīng)阻滯等操作技術較為復雜和有創(chuàng)，在乳腺癌圍術期的應用受到一定限制。隨著圍術期超聲技術的發(fā)展，超聲引導下神經(jīng)阻滯給圍術期區(qū)域阻滯的應用帶來了革命性的改變。胸壁神經(jīng)阻滯可用于乳腺癌手術的術中術后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用[8]。國內(nèi)外均有學者提出可將其替代胸段硬膜外和胸椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌中的應用。VEGF-C、TGF-β為與乳腺癌密切相關的血清因子，多篇研究文獻表明，乳腺癌患者中的VEGF-C、TGF-β均明顯高于健康患者，隨著乳腺癌臨床分期的增加，其血清濃度亦增加，提示其對乳腺癌患者的疾病進展和預后估計有重要臨床意義[9]。CRP作為應激炎癥標志物之一，目前已被越來越廣泛的用于癌癥檢測和預后方面的研究當中。D8134304-B8BE-49D0-BB04-9491BFF73F1B

近期有文獻證實胸段硬膜外阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌手術顯著降低了VEGF-C、TGF-β、CRP等[10]。因此，作為可替代胸段硬膜外阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯的胸壁神經(jīng)阻滯理論上應該也能顯著降低乳腺癌復發(fā)和轉移相關的血清因子，但目前還缺乏臨床研究證實。本研究結果顯示超聲引導胸壁神經(jīng)阻滯組患者術畢即刻的VEGF-C、TGF-β及CRP均顯著低于對照組，說明胸壁神經(jīng)阻滯可以抑制術中與乳腺癌復發(fā)和轉移密切相關的血清因子的產(chǎn)生。但遠期對降低患者乳腺癌復發(fā)和轉移的效果還有待進一步長時間的隨訪觀察。本研究中TP組術后3h、6h、12h NRS評分明顯低于C組，表明胸壁神經(jīng)阻滯可以提供完善的圍術期鎮(zhèn)痛，且不良反應少。

4? 結論

超聲引導下胸壁神經(jīng)阻滯能夠降低乳腺癌改良根治術患者VEGF-C、TGF-β及CRP等血清因子分泌，提供更加完善的圍術期鎮(zhèn)痛。

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基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題（編號：Z20190252）D8134304-B8BE-49D0-BB04-9491BFF73F1B