電子病案質控存在問題分析及改進措施研究

羅小蘭

摘要：目的 分析電子病案質控期間存在的問題和改進措施。方法 選取2020.01-2020.12本院病案室的電子病案總共10258份，對住院病案首頁以及其他部分存在的缺陷問題進行分析;選取2021.01-2021.12本院病案室的電子病案總共10762份，結合存在的缺陷問題制定出相應改進措施后實施，比較實施前后電子病案首頁及其他部分的缺陷率情況。結果 實施后，病案首頁主要手術和主要診斷選取錯誤、診斷和手術操作名稱未規范書寫、未及時簽字、基本信息錯填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率為4.01%低于實施前20.02%，病案其他部分項目缺失、未及時簽字、病案內容和首頁信息不符、排序混亂以及字跡模糊等缺陷率為3.85%低于實施前18.50%（P<0.05）。結論 結合電子病案質控期間存在的問題制定出改進措施并實施能降低病案缺陷率，提升病案質量。

關鍵詞：電子病案;質量控制;問題;改進措施;病案缺陷率

【中圖分類號】? G644.5【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

電子病案為醫務人員采取計算機有關信息處理技術搜集、存儲、管理、傳輸患者在醫院接受各項醫療服務項目的醫療記錄管理系統的總稱。電子病案有著高效便捷、標準規范和資源共享等優勢，是醫療信息的重要載體，已得到廣泛應用[1]。電子病案的質量優劣會直接反映出醫院管理水平及綜合實力，并能反映出醫務人員工作態度、責任心及業務能力，是醫療安全的重要保障[2]。病案質控是醫院管理中的重要內容，對電子病案加強質控管理，除能確保病案的完整性和準確性，還能確定院內存在的問題，后及時解決，達到可持續發展的戰略目標[3]。本文就電子病案質控期間存在的問題和改進措施進行分析，現闡述如下：

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020.01-2020.12本院病案室的電子病案總共10258份，其中8212份來女性患者，2046份來自于男性患者;3546份來自于第一季度，2985份來自于第二季度，2156份來自于第三季度，1571份來自于第四季度。選取2021.01-2021.12本院病案室的電子病案總共10762份，8614份來自于女性患者，2148份來自于男性患者;3652份來自于第一季度，3096份來自于第二季度，2268份來自于第三季度，1746份來自于第四季度。兩組病案資料相比無顯著差異（P>0.05），數據之間可比對分析。

1.2 方法

對2020.01-2020.12電子病案質控期間存在的問題開展分析后發現，主要包括：住院病案首頁主要手術和主要診斷選取錯誤、診斷和手術操作名稱未規范書寫、未及時簽字、基本信息錯填或者漏填以及管理信息漏填等;住院病案的其他部分項目缺失、未及時簽字、病案內容和首頁信息不符、排序混亂以及字跡模糊等。結合上述問題制定出相應改進措施，實施到2021.01-2021.12期間，具體措施包括：（1）人員培訓：對新入職醫師進行嚴格崗前培訓，使其能夠準確、客觀書寫病案，本著對患者、對醫院負責的態度;對全院醫務人員開展醫療法律法規和病案管理制度有關培訓，經資深專家解析典型糾紛案例，以提升對病案質量的重視度，并將培訓內容制成手冊，確保人手一冊，可隨時自行學習;病案編碼員需階段總結科室病案書寫中的不足，后反饋到臨床同時針對性組織講座，規范醫師的首頁填寫質量。（2）采取四級管理法：一級是上級醫師，于病案生成期間實時自查和簽字;二級是科室高年資的質控人員，嚴格審查醫療護理記錄后簽字;三級為醫務部院級專職質控醫師每月定期對科室病歷進行抽查并反饋到科室，每月形成病歷質控匯總表并與科主任績效掛鉤;四級是病案室質控，對病案首頁和格式框架進行檢查，存在質量問題應拒收并退回修改，每月對病案返修狀況進行總結，后上報到質控科，并反饋給臨床，不斷改進。（3）電子病案系統有典庫維護：將醫師工作站的自定義輸入診斷功能取消，使醫師于字典庫內查找需要的疾病和手術名稱，后準確編碼。（4）加強病案考核管理：每月由病案管理委員會隨機或者就某側重點開展病案質量評估，并制定有關評分標準，生成考核管理法，按月公示考核結果，結合科室內甲級、乙級病案率進行獎懲。（5）加強電子病案的信息化建設：建立起實時監控電子病案系統，對病案的完整性及邏輯性進行審核，確?；颊叩幕拘畔ⅰ⒆≡涸\療信息于整份病歷當中的一致性，產生違規操作系統會自動提示和報警。

1.3 觀察指標

觀察實施改進措施前后病案首頁及其他部分的缺陷率情況。病案缺陷率=病案缺陷份數/總病案份數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0統計軟件分析數據，計數資料采用百分比表示，采取χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后病案首頁的缺陷率相比結果

實施后，病案首頁主要手術和主要診斷選取錯誤、診斷和手術操作名稱未規范書寫、未及時簽字、基本信息錯填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率低于實施前（P<0.05），詳見下表1：

2.2 實施前后病案其他部分的缺陷率相比結果

實施后，病案其他部分項目缺失、未及時簽字、病案內容和首頁信息不符、排序混亂以及字跡模糊等缺陷率低于實施前（P<0.05），詳見下表2：

3 討論

病案管理在醫院管理期間起著至關重要的作用，在醫院發展中占據重要地位。近些年來，患者維權意識逐漸提升，若患者病案存在問題，能引起患者和醫院間的糾紛，一定程度影響到醫院社會效益，進而不利于醫院穩定發展[4-5]。因此，加強病案質控工作，對病案質控期間的主要問題進行分析和處理，能減少病案缺陷發生，確保病案的準確性、完整性和真實性，為就診患者提供出質量更高的服務，提升社會效益[6-7]。44DEDAA2-D71C-458B-92D5-F1A29B988D47

本次研究發現，實施后，病案首頁主要手術和主要診斷選取錯誤、診斷和手術操作名稱未規范書寫、未及時簽字、基本信息錯填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率低于實施前，病案其他部分項目缺失、未及時簽字、病案內容和首頁信息不符、排序混亂以及字跡模糊等缺陷率低于實施前（P<0.05），說明結合電子病案質控期間的問題制定出相應改進措施后實施，能減少病案缺陷發生。考慮原因是先總結出電子病案質控期間存在的主要缺陷和問題，后從人員培訓、采取四級管理法、電子病案系統字典庫維護、加強病案考核管理、加強電子病案的信息化建設幾方面進行干預，其中加強人員培訓和病案考核管理能提升醫務人員對電子病案質量的重視程度，使其自覺規范自身行為，在平時工作中更用心，進而有助于提升病案質量;通過采取四級管理法、電子病案系統字典庫維護和加強電子病案的信息化建設等措施，能及時觀察到電子病案存在的各項問題，從源頭上減少或者避免病案缺陷產生。在病案質控的過程中，醫務人員業務素養得以提升，進而有助于提高醫院的管理水平和醫療質量，促進醫院長遠、穩定發展[8]。

總而言之，結合電子病案質控期間存在的主要問題制定出改進措施并實施能降低病案缺陷率，提升病案質量。

參考文獻：

[1] 趙靜. 電子病案質控存在問題分析及改進措施[J]. 中國藥物與臨床，2018，18（2）：291-292.

[2] 吳文健，孫暉，季國忠. 電子病歷書寫時限存在問題及改進[J]. 中國病案，2020，21（1）：9-11.

[3] 趙曉梅. 淺析電子病案現存問題及對策[J]. 按摩與康復醫學，2017，8（23）：1-2.

[4] 端木祥臻. 電子病案管理存在問題與對策思路分析[J]. 卷宗，2021，11（27）：140-141.

[5] 陳朝亮. 電子病案管理存在問題與對策[J]. 云南檔案，2019（5）：55-57.

[6] 曾紅英. 質量控制在病案管理工作中的應用效果分析[J]. 卷宗，2021，11（4）：30.

[7] 武嬋. 探究精細管理在醫院病案管理工作中的應用效果及管理質量研究[J]. 中西醫結合心血管病電子雜志，2020，8（28）：19-20.

[8] 朱愛霞. 精細化管理的電子病歷對病案管理的促進作用[J]. 江蘇衛生事業管理，2018，29（2）：213-214.44DEDAA2-D71C-458B-92D5-F1A29B988D47