脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床優(yōu)勢及適應(yīng)證

冮紹斌

【中圖分類號】? R681.5+7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

隨著我國人口步入老齡化，腰椎管狹窄癥（DLSS）病患人數(shù)越來越多，以往開放性手術(shù)傷害巨大，對脊柱結(jié)構(gòu)的傷害較高，會導(dǎo)致周遭軟組織黏連嚴(yán)重，對脊柱生理功能會造成嚴(yán)重影響，而經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)最大程度杜絕了傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷，同時在一定程度上形成與傳統(tǒng)手術(shù)一致的價值，解決一樣的問題。

一、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展?fàn)顩r

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是一種研發(fā)較早的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)。20世紀(jì)初就有醫(yī)護(hù)工作人員在脊柱側(cè)后入路運(yùn)用穿刺套管對深部椎體組織活檢，給脊柱內(nèi)鏡后外側(cè)入路打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。隨后有研究工作人員提出運(yùn)用木瓜蛋白酶對髓核溶解的方式，同時闡述了溶解的成果，而在此脊柱微創(chuàng)技術(shù)的指導(dǎo)下構(gòu)成了經(jīng)皮髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮穿刺髓核切吸術(shù)、經(jīng)皮激光推切除術(shù)胡與頸關(guān)節(jié)鏡效果下椎間盤摘除術(shù)，在往后的時間里，推出了各類關(guān)于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的運(yùn)用形式。

二、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療DLSS的適應(yīng)證挑選

DLSS是因為腰椎中央椎管、神經(jīng)根通道與椎間孔隧道變形或者狹窄而引起的神經(jīng)根或者馬尾神經(jīng)遭到壓迫，臨床以腰痛并發(fā)雙下肢間歇性跛行、坐骨神經(jīng)痛等干性癥狀為重要體現(xiàn)的一種病癥。DLSS的分型常常依據(jù)影像學(xué)診斷，特別是以CT分型診斷為指標(biāo)，CT可以清楚的呈現(xiàn)各解剖聯(lián)系，對腰椎管病變能夠精準(zhǔn)的辨別其狹窄區(qū)域、水平與其神經(jīng)根、硬脊膜的解剖聯(lián)系，臨床診斷精準(zhǔn)度較高。普通CT診斷將DLSS在臨床中劃分為中心型椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄、椎間孔通道狹窄與混合型椎管狹窄。DLSS是臨床常發(fā)病癥，常發(fā)生于中老年人，最多體現(xiàn)為側(cè)隱窩的狹窄，這些病患通常體現(xiàn)為病程漫長、病癥加劇、全身狀況較差，病癥與特征不吻合等特征。DLSS持續(xù)發(fā)展不單單影響病患的日常生活，并且給病患家庭與社會造成不小的影響。對于不同種類的DLSS，常使用相應(yīng)的治療措施，可是這一措施適合病程短、病癥較輕的病患，可以在一定程度上使得病患的病癥有所改善，可是，當(dāng)疼痛、麻木、冰涼行走艱難等病癥發(fā)展至影響病患的日常生活、工作、學(xué)習(xí)時，應(yīng)當(dāng)思考手術(shù)治療。以往的手術(shù)治療方法囊括半椎板減壓手術(shù)，半椎板減壓+局限性神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)，充分減壓合并植骨融合內(nèi)固定術(shù)等，其中半椎版減壓手術(shù)治療方法主要運(yùn)用至單一的中央型椎管狹窄癥病患，半椎版減壓聯(lián)合局限性神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)重點(diǎn)運(yùn)用至中央型DLSS合并單一或者多個節(jié)段的神經(jīng)根管狹窄，可是，不帶有節(jié)段性椎體不穩(wěn)等其他輔助病理改變的病患，廣泛減壓合并植骨融合內(nèi)固定術(shù)可以運(yùn)用至椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)定、腰椎滑脫或者腰椎側(cè)凸畸形等各類DLSS病患。可是上述方式手術(shù)傷害較大，醫(yī)療消耗較高，對脊柱穩(wěn)定性會造成嚴(yán)重影響。隨著微創(chuàng)思想的深入，假如對病患可以明晰職責(zé)節(jié)段，應(yīng)當(dāng)以處理影響病患日常生活的重要病變階段為準(zhǔn)則，最大程度減少手術(shù)規(guī)模、壓縮手術(shù)時長、改善病患疼痛、降低手術(shù)床上，對于單一的單節(jié)段椎管狹窄或者側(cè)隱窩狹窄導(dǎo)致的病癥病患，可以通過經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)協(xié)同機(jī)關(guān)、環(huán)鉆、骨刀、磨鉆等鏡下設(shè)施開展醫(yī)治，可以依據(jù)DLSS的種類，挑選椎板間入路或者椎間孔入路等方法實(shí)現(xiàn)椎管減壓的目標(biāo)。

三、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療DLSS的手術(shù)挑選與手術(shù)方式

YESS技術(shù)采用由內(nèi)向外的手術(shù)方式，指的是工作套筒通過安全三角步入椎間盤后，由內(nèi)向外摘除髓核組織，這一技術(shù)對包容性與韌帶下的髓核組織摘除較為會計，可是，對于中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄與椎間孔狹窄的病患難以直接減壓，因此，這一技術(shù)不適合DLSS的病患。現(xiàn)今，對于DLSS病患，臨床常見的手術(shù)挑選為TESSYS技術(shù)與頸椎版間入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。

TESSYS技術(shù)不僅僅能夠處理各類突發(fā)狀況的腰椎間盤突出癥，并且能夠開展椎間孔的擴(kuò)大成形，對神經(jīng)根管狹窄與椎間孔狹窄有著突出的臨床效果，將腰椎手術(shù)治療的三個準(zhǔn)則與微創(chuàng)手術(shù)的思想充分融合，給單節(jié)段DLSS的首要手術(shù)挑選。在操作過程中首先在C型臂機(jī)透視明晰職責(zé)椎間隙，定位穿刺點(diǎn)與穿刺路線：病患維持俯臥位，在正位透視下標(biāo)注上下腰椎棘突連線，病患側(cè)椎間隙、上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線中心就是穿刺針進(jìn)針方向，標(biāo)注穿刺路徑體表投影。局部浸潤麻醉完成后，通過18號穿刺針沿著原標(biāo)注穿刺方向開展穿刺，穿刺完成后在下位椎體上關(guān)節(jié)突周遭注入1%的利多卡因3ml開展局部麻醉。在穿刺針中插入導(dǎo)絲，同時沿著穿刺針插入硬膜外前間隙，拔出穿刺針，沿著導(dǎo)絲周遭開展皮膚切口約7.5mm，沿著導(dǎo)絲逐步置入各類擴(kuò)張管，擴(kuò)張工作路徑，二次用導(dǎo)絲替換擴(kuò)張置入導(dǎo)桿，沿著導(dǎo)桿注入環(huán)鋸保護(hù)套管，應(yīng)用環(huán)鋸切除下位椎體上關(guān)節(jié)突出的一些骨質(zhì)。置換保護(hù)套管，沿著導(dǎo)桿插入7.5mm直徑前端呈斜面的工作套管，斜面朝著關(guān)節(jié)突一側(cè)。將連接好的脊柱內(nèi)鏡置入工作套管之中，在鏡下采用各類不同類型的髓核鉗開展髓核摘除，應(yīng)用鏡下環(huán)鋸或者鏡下骨刀、磨鉆等對椎體后緣增生的骨贅開展消磨，最終開展二次探索，觀察神經(jīng)根能否完全松解，采用射頻刀頭開展纖維環(huán)裂撕口的修復(fù)，完全止血，剔除椎間孔鏡，封閉窗口。

四、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療DLSS并發(fā)癥與預(yù)防

1.神經(jīng)損傷

在穿刺工作中或者在置入工作套管、射頻操作時均可以傷害神經(jīng)。手術(shù)容易受傷的神經(jīng)為椎間孔的神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)與分叉神經(jīng)，發(fā)生相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域的感覺異常與運(yùn)動障礙。因此在手術(shù)過程中要盡可能采用局部麻醉，操作過程中應(yīng)當(dāng)了解解剖構(gòu)架、熟練應(yīng)用手術(shù)技能，當(dāng)病患反饋發(fā)生神經(jīng)根性疼痛后，應(yīng)當(dāng)即可停止操作，找尋疼痛因素，糾正手術(shù)方法開展手術(shù)操控。

2.硬脊膜撕裂

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在操作過程中硬脊膜撕裂通常不常見，假如出現(xiàn)，則是嚴(yán)重的并發(fā)癥，在手術(shù)工作中不合理的操作與射頻的熱傷害均能夠致使硬脊膜撕裂，假如發(fā)生，則應(yīng)當(dāng)積極救助。

3.血腫

血腫是經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)最為常見的并發(fā)癥狀，手術(shù)范疇微小血管傷害后，均有可能構(gòu)成血腫，可是，通過積極主動的治療后，均會吸收，對身體的傷害較小。硬膜外血腫也較為常見，但是，其大部分狀況下無臨床病癥體現(xiàn)。假如，在操作過程中傷害神經(jīng)根的腰動脈或者分支后均會構(gòu)成腹膜后血腫。假如血腫過大（出血量超出500ml）則應(yīng)當(dāng)開展手術(shù)消除血腫。

隨著微創(chuàng)思想的深入，微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療脊柱病癥時充分彰顯了其優(yōu)點(diǎn)，這一技術(shù)具備創(chuàng)傷少、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。