關節鏡下后交叉韌帶重建術的療效觀察

劉祖華

摘要：目的 探討、分析關節鏡下后交叉韌帶重建術的臨床療效。方法 選擇2018年9月-2020年6月醫院收治的40例PCL撕裂傷且行膝關節鏡下后交叉韌帶重建術患者的臨床資料，術后均給予早期物理療法及康復訓練，均完成術后6～18月隨訪調查，統計手術并發癥發生率，記錄患者手術前后不同時間視覺模擬評分（VAS）、膝關節Lysholm評分及國際膝關節評分委員會（IKDC）評分結果，總結膝關節鏡下后交叉韌帶重建術的臨床價值。結果所有患者平均隨訪時間（16.2±3.2）月，末次隨訪患者膝關節活動度均恢復正常，范圍為130°～149°，平均（138.3±3.2）度;術后早期所有患者均未見感染、韌帶松動或斷裂及活動受限等并發癥發生，術后膝關節穩定性較好，術后半年無明顯腫脹;手術前后不同時間VAS評分及膝關節功能評分結果術前，患者VAS評分較高，Lysholm評分及IKDC評分較低，術后6月、12月、18月，患者VAS評分降低，Lysholm評分及IKDC評分上升，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），其術后12～18月VAS評分低于術前及術后6月，Lysholm評分及IKDC評分高于術前及術后6月，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論膝關節鏡下后交叉韌帶損傷重建術，對于提高臨床治療系關節后交叉韌帶損傷患者的膝關節功能，臨床價值顯著，應用價值高

關鍵詞：膝關節鏡;后交叉韌帶;重建術

【中圖分類號】? R686.5【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--02

后交叉韌帶 （posterior cruciate ligament，PCL） 是膝關節主要韌帶之一，主要作用是限制脛骨后移和膝關節過伸，限制小腿內旋，可對膝關節的穩定性進行保持，一旦發生斷裂，導致膝關節旋轉、后直向及側方失穩，對膝關節的功能造成影響，引發相關的并發癥，對關節內的其他結構造成損害，更有甚者將會出現膝關節病變[1-2]，影響患者生活質量。隨膝關節鏡技術的不斷發展與完善，其操作精細，創傷小，對關節內環境影響小，且不易感染，目前在前交叉韌帶重建中已獲得肯定的效果[3]。基于此，為探討關節鏡下后交叉韌帶重建術治療的PCL撕裂傷患者的臨床效果，現對醫院收治的38例患者的臨床資料進行了回顧性分析，報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月-2020年6月醫院收治的40例PCL撕裂傷且行膝關節鏡下后交叉韌帶重建術患者的臨床資料。其中男25例，女15例;年齡19～43歲，平均（28.7±3.1）歲;患膝：左膝21例，右膝19例;致傷原因：運動性損傷16例，車禍傷22例，重物砸傷4例;創傷至手術時間3～33周，平均（12.6±3.7）周;40例患者傷后膝關節均出現不同程度后向功能性不穩。納入標準：年齡>18歲;均經MRI檢查顯示后交叉韌帶斷裂;患側膝關節均伴不同程度的疼痛、腫脹、行走打軟腿等體征;后抽屜試驗陽性;Lachman試驗陽性;均接受膝關節鏡下后交叉韌帶重建術治療;病例資料完整。排除標準：合并心肝腎肺器質性功能障礙者;合并嚴重精神疾病者;患側膝關節既往有手術史者;未接受手術治療者;合并自身免疫功能障礙者;合并凝血功能障礙者;臨床及隨訪資料不完整者。

1.2治療方法

所有患者均行膝關節鏡下后交叉韌帶重建術治療。具體如下：（1）鏡檢：患者給予腰麻聯合硬膜外麻醉成功后，消毒鋪巾，關節鏡入路選擇膝關節前內、前外側，存在血塊的首先將血塊清除，清理殘端，顯露PCL止點并適當保留殘端，明確PCL的損傷情況，標記PCL脛骨和股骨的止點。（2）肌腱準備：選擇健側帶有髕骨塊的股四頭肌腱，取髕骨上極正中位置作縱行切口，約5cm長，將髕骨上極和股四頭肌肌腱暴露，在股四頭肌腱中央位置取長85mm、寬10mm、厚7mm肌腱，于髕骨上極位置選取長20mm、寬10mm、厚5mm的骨塊，修整肌腱和骨塊，將肌腱分為寬度1：2兩束，編織成“Y”形重建韌帶，較細一束用于重建后內束，較粗一束用于重建前外束，將股四頭肌肌腱縫合，最后逐層縫合包扎傷口。（3）建立骨隧道：找出PCL股骨內髁止點，在右膝1點鐘位置軟骨下5mm處鉆孔，建立9mm的PCL前外側束骨隧道，在右膝3點鐘方向建立后內側束隧道，隧道距離不能低于5mm。（4）肌腱引入：將編織好的肌腱引入隧道，骨塊端預留在PCL脛骨止點位置。（5）固定：外旋患肢，取膝關節后側入路，暴露PCL脛骨止點，避免損傷脛神經，在PCL股骨止點位置，建立長20mm、寬10mm、厚5mm骨槽，置入準備的骨塊，使用松質骨螺釘固定，縫合包扎傷口，患肢中立位，使肌腱嵌入骨隧道，屈膝90°，將前外側肌腱編織線拉緊，屈膝30°，將后內束固定，常規放置引流，縫合傷口。（6）康復治療：在康復醫師與治療師指導下行早期物理治療及康復訓練，物理治療包括早期冷療、超短波治療等，并根據患者術后恢復情況，于術后2周開始進行康復訓練，包括踝泵、股四頭肌肌力、膝關節活動度訓練與負重訓練等。術后第2天開始等長收縮練習，術后第3天開始直腿抬高訓練，并在康復師的指導下開始被動彎曲鍛煉，未行半月板縫合患者可適當負重行走。術后3個月輕量體育活動，術后6個月完全恢復正常體育運動。

1.3評價指標

（1）并發癥進行觀察，統計所有患者手術并發癥發生率。（2）膝關節功能恢復情況觀察。在傷后（術后）6、12及18個月進行隨訪，采用Lysholm評分，包括跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等方面，總分100分，評分<67分表示膝關節功能狀態較差;67～76分表示膝關節功能恢復尚可;77～86分表示膝關節功能恢復良好，≥87分表示膝關節功能恢復優，即評分越高，表示膝關節功能越好。國際膝關節評分委員會（IKDC）評分，包括癥狀、體育活動、功能等方面，總分100分，評分越高，表示膝關節功能越好。

1.4統計學分析采用SPSS16.0進行統計分析。計量資料Lysholm評分比較采用t檢驗;等級資料IKDC分級比較采用Z檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術結果

所有患者手術切口均Ⅰ期愈合，術后膝關節不穩定癥狀消失，脛骨結節塌陷征消失，術后所有患者膝關節穩定性恢復滿意，復查X線片及MRI可見重建的后交叉韌帶位置及張力良好，（見圖1和圖2）后抽屜試驗與Lachman試驗均為陰性，無明顯關節不穩表現;40例患者均獲得隨訪調查，平均隨訪時間（16.2±3.2）月，末次隨訪患者膝關節活動度均恢復正常，范圍為130°～149°，平均（138.3±3.2）度。

2.2手術并發癥觀察

術后早期所有患者均未見感染、韌帶松動或斷裂及活動受限等并發癥發生，術后膝關節穩定性較好，術后半年無明顯腫脹。

2.3手術前后不同時間VAS評分及膝關節功能評分結果

手術前后不同時間VAS評分及膝關節功能評分結果術前，患者VAS評分較高，Lysholm評分及IKDC評分較低，術后6月、12月、18月，患者VAS評分降低，Lysholm評分及IKDC評分上升，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），其術后12～18月VAS評分低于術前及術后6月，Lysholm評分及IKDC評分高于術前及術后6月，比較差異有統計學意義（P<0.05）。即：（見表1）。

3討論

后交叉韌帶是膝關節的重要組成部分，是膝關節內最粗大的韌帶結構，在膝關節穩定性中起著不可或缺的作用，在大體形態走行上垂直度大于傾斜度，是膝關節旋轉的軸線，在伸膝終末期似乎通過“鎖扣”機制引導股骨內旋。同時，它承擔著防止脛骨相對于股骨后移抗阻作用的89%[4]，是前交叉韌帶斷裂后阻止膝關節過伸的唯一結構。同時在膝關節內外翻應力下對內外側副韌帶提供力學支持[6]。2019年Yu等[5]研究發現，PCL斷裂組在膝關節從0°到90°屈曲過程中患側的股四頭肌和腘繩肌肌力小于健側，并且PCL斷裂會導致患側和健側下肢步態改變，影響下肢的力線和膝關節、髖關節和踝關節的負荷。陳薊等[7]指出，膝關節功能障礙程度與受損傷時間存在密切關聯，一般受損時間越長，癥狀越嚴重，膝關節退行性改變越嚴重，故認為需早期積極采取手術治療PCL損傷，盡早恢復膝關節解剖結構及生物力學功能，避免股四頭肌萎縮，降低關節其他部位合并傷發生風險。

隨著關節鏡技術的發展，鏡下韌帶重建技術的應用越來越廣泛，也是目前針對膝關節韌帶損傷的主流治療方案。在關節鏡下進行韌帶重建具有明顯的優勢：切口小，創傷小，患者術后恢復快，并發癥少，其優勢表現是多方面的[8-9]。而在手術時機的選擇上，一般在急性損傷3周以內盡早手術。手術時機選擇主要考慮以下幾個方面的問題：（1）是否存在開放性骨折或軟組織缺損。（2）是否存在危及生命的其他臟器損傷以及是否合并血管、神經的損傷。本研究中所有患者均在傷后第一時間就診，并均符合早期手術標準[10]。本研究，進行隨訪發現，術后不同時間，患者膝關節疼痛程度均降低，膝關節Lysholm評分及IKDC評分均上升，提示患者膝關節功能得到明顯改善。且術后早期所有患者均無1例發生并發癥，肯定了人工韌帶重建術應用的安全性。

關節鏡膝關節后交叉韌帶重建作為微創術式，臨床受認可程度較高的同時，與之相關的各方面研究也不斷增多，除手術細節方面的完善與改進外，術后康復訓練作為功能恢復的重要組成部分，也是臨床研究的重點[11]。本研究所有患者在統一要求下進行康復，但兩組患者中膝關節功能評分波動范圍較大，不可否認的是患者術后的依存性差異較大，不同患者對出院后長期的康復鍛煉過程執行力不同，康復的時間和強度均難以在統一的標準下進行[12]。另外，因為膝關節脫位發生率低，在一定時間內患者樣本量是有限的，而且隨訪時間也有限，更多樣本的比較研究以及長期隨訪結果仍然有待繼續觀察研究。

綜上所述，膝關節鏡下后交叉韌帶損傷重建術，對于提高臨床治療系關節后交叉韌帶損傷患者的膝關節功能，有著極為明顯的意義，且患者的膝關節疼痛情況也有著明顯的改善，膝關節完全負重時間也有著明顯的增加，臨床價值顯著，應用價值高

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