冠心病患者硬膜外麻醉后術中并發房顫1例

陳帝 張明軍 邱麗琳 牟成爽 劉其浩

摘要：近年來，伴隨著我國人口老齡化日趨加劇，冠心病的發病率也呈現出不斷升高的趨勢，根據流行病學統計顯示，我國冠心病患者的發病率約1%左右，是一類比較嚴重的健康問題，給國家帶來巨大的醫療負擔。房顫主要指的是心房無序激動與無效收縮的房性節律，乃心房主導折返環，導致很多小折返引起房性心律紊亂，屬于臨床上比較常見的一類心律失常。導致房顫的原因較多，其中以心臟自身疾病為主，常見的如高血壓引起的冠心病、心室肥厚、風濕性心臟瓣膜病等，在女性群體中的發生率高于男性。特別是年齡較大的患者，由于心臟儲備功能不佳，肺功能不斷衰退，這類患者如進行非心臟病手術治療，發生房顫的風險較高，若不能及時發現并給予有效治療，將威脅患者生命安全。本文回顧了1例硬膜外麻醉下手術治療的患者術中并發房顫的臨床資料，就相關情況及處理進行了總結。

關鍵詞：冠心病;硬膜外麻醉;房顫

【中圖分類號】? R541.4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

1 臨床資料

患者，男，72歲，178cm，70kg，ASAⅡ級。因“發現右側腹股溝區可復性包塊20天”入院。既往于2018年體檢時偶然發現血壓增高（具體不詳），其后長期自行監測，日常血壓波動在110-145/85-100mmHg，未行治療。入院后監測血壓，其波動在124-150/84-94mmHg。2020年3月于外院診斷為“冠狀動脈硬化性心臟病”，其后不規律口服復方丹參滴丸，5-6粒/次。輔助檢查：N端-B型鈉尿肽前體：288pg/mL;血氣分析：PH 7.36、Pa02 58mmHg、PaCO2 43.1mmHg、HCO3- 24.5mmol/l、BE -1mmol/l、SaO2 89%;心臟彩超提示左室舒張功能不全Ⅰ級，EF：51.4%，心電圖示：HR 55次/分，竇性心動過緩，余術前檢查未見明顯異常。擬于硬膜外麻醉下行右側腹股溝疝修補術。

入室后，建立外周靜脈通道，常規麻醉監測：BP 150/100mmHg，HR 88次/分，SpO2 91%，予以鼻導管吸氧。左手行Allen試驗，結果陽性，于局麻下行左側橈動脈穿刺置管術。穿刺成功調零后顯示ABP 118/60mmHg，血氣分析結果未見明顯異常。患者取左側膝胸臥位，常規消毒鋪巾，取T12-L1間隙行硬膜外穿刺，留置硬膜外導管4cm，給予試驗量（2%利多卡因3ml），5分鐘后測麻醉平面在T12水平。患者未訴不適，隨后采用小劑量分次給藥法，每隔5分鐘給予局麻藥（1%羅哌卡因10ml+2%利多卡因10ml）5ml。直至麻醉平面達T6水平，期間共給予局麻藥12ml。手術開始約10分鐘，監護儀報警，提示房顫。

2 處理措施

此時ABP 101/53mmHg，BP 121/84mmHg，HR 未測出，脈率50次/分，SpO2 100%。立即加快輸液，同時予以去甲腎上腺素 10ug 靜推，藥物起效后ABP 122/58mmHg，HR未測出，脈率 60次/分，SpO2 100%，測BP為149/82mmHg，監護儀仍報警，提示房顫，但心電圖波形已接近正常。3分鐘后監護儀報警消失，心電圖波形恢復正常，此時ABP 120/65mmHg，HR 55次/分，脈率 55次/分，SpO2 100%，測BP為148/95mmHg。期間患者未訴任何不適。此后患者生命體征平穩，整個手術歷時約2.5h，術中補液1000ml，出血約5ml，術畢患者安返病房。術后1日隨訪患者無異常。

3 討論

冠心病作為臨床上一類常見病癥，主要指的是各類病因引起的心臟冠狀動脈堵塞或者狹窄，繼而引發心肌壞死或者心肌供血不足等。房顫是一種常見的心律失常，且發病率隨著年齡的增長而升高。房顫常與心臟病，血栓栓塞及血流動力學紊亂相關，增加患者的患病率和死亡率[1]。

本例患者為高齡男性，合并高血壓、冠心病病史，術前心臟超聲提示左室舒張功能不全Ⅰ級，這些都是圍術期發生房顫的病理基礎及高危因素。該患者在硬膜外麻醉后手術過程中發生房顫，分析其主要原因為老年人器官老化其自身調節能力減弱，硬膜外麻醉后血壓下降明顯且有一定的滯后性，此時患者的心肌氧供平衡出現異常，加之高血壓、冠心病引起的循環代償能力降低，從而誘發房顫發生。急性快速房顫和低血壓之間往往形成惡性循環，在圍術期中一旦出現血流動力學紊亂的房顫常為致命性，需進行嚴密觀察，及時正確處理。對于初發房顫的患者首要任務是積極恢復竇性心律，一方面積極尋找并糾正引起房顫的各種臨床原因，一方面通過藥物轉復和電轉復的方法恢復竇性節律，一般首選電復律[2]。在對老年人的麻醉管理中，尤其是合并心血管疾病的患者，在圍術期應積極維持血壓的穩定，保持合適的心率。一旦出現血流動力學的劇烈波動，需充分調整心肌的氧供需平衡，同時積極尋找并解決引起波動的原因，從而保證患者安全度過圍術期。

總之，針對合并冠心病的老年患者，在對其行手術治療時，為了降低術后房顫的發生率，還需要采取以下措施：第一，手術前評估患者發生房顫的危險因素。評估的內容包含患者的年齡、性別、吸煙史、術前一秒鐘用力呼吸量、術前是否伴有肺部感染等等，特別是針對年齡較高的患者，由于其呼吸系統功能衰退，肺活量降低，再加上心排量下降，右心負荷增加，容易因為缺氧而誘發房顫，所以在術前應當做好充分的手術準備，針對存在危險因素的患者準備好相應的急救藥物和器械[3]。第二，注意預防肺部感染。肺部感染是引起冠心病患者術后發生房顫的一個危險因素，術前如果患者存在肺部感染，應該嚴格按照抗生素的應用原則進行抗感染治療。第三，提升手術醫師的專業水平。術中創傷也是導致房顫的一大危險因素，手術操作對迷走神經刺激或損傷可引起迷走神經興奮從而誘發房顫，因此提高手術操作技能，可降低房顫的發生率。第四，有臨床實驗證實，在術前檢測肺功能指標能夠間接預測患者圍術期房顫的發生情況，患者第1秒用力呼氣的容積下降時，提示患者發生房顫的風險較高，需積極做好應對措施[4]。

參考文獻：

[1]左明章，田鳴.老年麻醉學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2010：31-46.

[2]于布為.住院醫師規范化培訓麻醉科示范案例[M].上海：上海交通大學出版社，2016：105-107.

[3]孫文朋.全麻與全麻復合硬膜外麻醉下胸科手術老年患者術中房顫發生的比較[J]. 國際醫藥衛生導報，2019，25（16）：2683-2685.

[4]吳德華，馬靜雅，徐益萍等.不同麻醉方法下胸科手術老年病人術中房顫發生的比較：大樣本臨床研究[J]. 中華麻醉學雜志，2017，37（1）：34-38.