手術室護士遭遇護際間橫向暴力體驗及歸因的質性研究

蔚 玲，王秀梅

護際間橫向暴力是指通過辱罵、威脅、冒犯、折磨、社會排斥以及其他消極行為，導致他人身體、心理、腦力及社會發展的危害[1-2]。護際間橫向暴力作為一種職業危害廣泛存在于護理行業中。國內外研究均表明，手術室護士為遭受同事間心理暴力的高危人群，原因是手術室護士的工作處于從屬地位，手術室人員密集，人際關系復雜，手術室護理專科性強，護士具有更明顯的等級制度等特點[3-4]。護際間橫向暴力嚴重影響護士身心健康及護理質量[5-6]，具體表現在護士焦慮、失眠、職業倦怠及離職意愿升高，工作積極性降低，病人不安全因素增加。目前，針對的研究多以量性研究為主[1，7]，缺少對護士發生護際間橫向暴力心理體驗的關注，護士也缺乏分析發生原因的主動性。本研究通過深入訪談，旨在了解手術室護士遭遇護際間橫向暴力體驗及其原因的認識，針對原因提出相應預防措施，以期有效減少護際間橫向暴力發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年9月—2021年11月，采用目的抽樣法，以最大差異化為原則，選取山西省太原市2所三級甲等醫院不同年齡、學歷、職稱的手術室護士作為訪談對象，訪談人數以不再出現新的主題為準[8]。研究對象納入標準：遭受過護際間橫向暴力的護士；有1年及以上手術室護理工作經驗；知情并自愿參與本研究。最終納入研究對象9人，男1人，女8人，年齡27～44歲，中位數31歲，護齡5～26年，中位數11年。9名護士按照N1～N9編號，均知情同意，自愿參與本研究。手術室護士一般資料見表1。

表1 手術室護士一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 根據研究目的查閱相關國內外文獻，經課題組成員與2名在護理管理、護理教育領域工作15年以上的專家討論后，初步制訂訪談提綱。選取1名手術室護士進行預訪談，根據訪談結果對訪談提綱討論修訂，確定最終訪談提綱。主要包括：①請您談談當時遭遇護際間橫向暴力的情況，包括當時的體驗、反應、事件經過、應對方式、責任歸屬等。②您對護際間橫向暴力的態度和看法等。

1.2.2 資料收集方法 采用質性研究中的現象學研究方法,課題組成員以一對一半結構式深入訪談[9]。在訪談前先與護士溝通，說明本次訪談的目的、意義及方法，征得同意后對訪談過程進行錄音。訪談地點為安靜的示教室或護士辦公室。每次訪談時間為30～40 min。為營造輕松的訪談氣氛，在訪談過程中護士長回避，由工作2年的年輕護士訪談，并應用反問、追問、重復等訪談技巧，鼓勵護士表達其最真實的感受[10]。當訪談資料飽和時即結束訪談。

1.2.3 資料分析方法 在訪談結束后24 h內由2名訪談者將訪談錄音轉錄為文字資料，并由課題組另外1名成員進行檢查。訪談資料采用Colaizzi 7步分析法[11]：①仔細閱讀所有記錄；②將有重要意義的陳述列出；③對反復出現的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集成主題；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點；⑦必要時返回研究對象處求證。研究者對主題進行重構，建立主題之間的關系。

2 結果

2.1 體驗

2.1.1 憤怒、委屈 訪談中大部分訪談對象描述遭遇護際間橫向暴力后的體驗以憤怒、委屈為主。N1：“那次我上肝膽手術，手術醫生大罵我操閑心，還帶臟字，當時我特委屈，哭著完成手術，非常氣憤，手術結束后我在后走廊哭了一個多小時才回家(因為很晚，我是最后1臺手術，科里沒有什么人)，哭完以后心情就好多了。”N7：“有一次我與1位高年資護士搭班，她是器械護士，我是巡回護士，她開完無菌臺后就出手術間了，那天大夫來得早，消毒鋪巾后她還沒有回來，我就到處找她，過了很久她才回來，當知道我找過她，她很生氣，和她說話不理我，還說不好聽的話，說話、做事都不合她意，當時我覺得委屈，非常生氣。我當時想，早知道這樣我就不管了，不找她上手術，如果手術大夫催，我就讓手術大夫找護士長解決，也不用幫她干活了，什么手術團隊合作啊與我無關！當時我幫她干了很多活，她嫌我找她了，大家知道她不在科里，怕領導批評，大夫對她印象也不好，所以遷怒于我。”N2：“記得有一次我發現一次性物品間有過期的尿袋，而且肯定是從病房帶進手術室的，因為我們科室沒有這種規格的尿袋，估計是手術中沒用，護士放回了一次性物品間。當時我覺得這是一件大事，要引起重視，所以把這件事情與護士長說了，第二天晨會上護士長對當時相關人員嚴厲批評，批評的同時也表揚了我，散會后我就聽到有人議論，說我打小報告，領導跟前表現，年資高一點的會大聲對低年資護士說‘以后學著點，這樣護士長喜歡’。聽到這些我心里特別難受，心情很差，工作積極性明顯下降，大家誤解我，當時我的本意是對事不對人，這么重要的事情告訴護士長給大家提個醒，沒想到是這樣的結果，從此以后我也不愿意說了。”

2.1.2 自尊心受打擊 訪談中大部分訪談對象感嘆遭遇護際間橫向暴力后自尊心受打擊。N4：“在與1位主任搭臺手術時，由于我的身高不是很高，在鋪手術單時她看了我一眼說‘好了好了好了，你別動了，你太矮了，根本就不適合在手術室工作’，那句話深深刺痛了我。”N5：“在某位護士眼里，我什么操作都不行，她總是挑各種毛病，也讓我覺得自己確實不行，什么都做不好，讓我覺得在手術室沒有任何存在意義！”N7：“手術醫生與巡回護士都看不起我，有一次我上一臺胸腔鏡下肺癌根治手術，手術還沒有開始呢，手術醫生就說‘這么大一臺手術，你能勝任嗎？別把我的胸腔鏡儀器搞壞了，當時心理特難受，眼淚不由地就出來了，巡回護士也不替我說話，其實這樣的手術我早就會了。”

2.1.3 回避、忍耐 訪談中大部分訪談對象選擇了回避、忍耐。N3：“在查對績效時1位高年資護士記賬時總是記錯，平時我都給她改正，并告訴她，最近一次我就如實登記了，月底績效按質量控制扣發績效10元，她知道后罵我，且到核算績效的老師那里落實，績效老師解釋后還是不依不饒用很過分的言語罵我。這一件事后她就總在背后說我的壞話，剛開始我會很郁悶，后來我漸漸想開了，你說你的，我不去理會你，沒什么大不了的，常言道，誰在背后不說人，誰人背后無人說！我釋懷了，你愿意怎么說我就怎么說我，我做好我自己的工作，做好自己的事情就行了。”N1：“他是主任，我能怎么樣呢？不忍又能怎么辦呢？以后配合他的手術，我只能把自己隱在人群中，讓他忽視我的存在。”盡管已采用回避的應對方式，但護際間橫向暴力情況并無改善，甚至變本加厲。N7：“我已盡量躲開她了，可她仍然變本加厲，從背后詆毀到當面羞辱。”N8“自己消化遠比別人幫助更好！而且領導的幫助會讓這件事情越演越烈，讓太多人知道不如我自己消化！”

2.4 硬碰硬 部分護士表示采用直接硬碰硬的方式。N9：“制止這種暴力行為最好的辦法就是你怎么對我，我就怎么對你，就算你是主任又怎么樣？”也有護士描述，現在想想當時也確實沒有必要與她吵架。N7：“碰到這樣不講理的人真是沒有辦法，其實現在想起那件事，要是放在現在我不會這樣處理，絕對不會和她吵，當時我在溝通方面也有問題，不夠冷靜。”

2.2 歸因

2.2.1 內因 訪談中大部分護士將護際間橫向暴力行為的歸因指向自身，認為自身性格軟弱、護士職業、平時表現優秀等原因而遭受同事間心理暴力行為。N3：“可能是因為我性格軟弱吧，他們就會欺軟怕硬。”有護士認為護士的職業是導致護際間橫向暴力行為的原因。N1：“有一次我上肝膽手術，手術復雜，出血多，手術中大夫將縫針弄地上了，巡回護士準備處理，因為病人有乙型肝炎，我提醒巡回護士戴手套，結果手術醫生罵我操閑心，還帶臟字，當時我特委屈，但是我想我是護士，他是主任，罵就罵了吧！”也有護士認為平時表現優秀是導致同事間心理暴力行為相關因素之一。N9：“一天早上，還沒有到交班時間，我忙著術前準備，突然有人大聲在內走廊喊我，我跑出去一看是我們科年資很高的一位老師，看到我過去以后又大聲說‘大家快來看，這就是我們科的先進工作者，看看她干的活，大家看看，這就是昨天她用過的顱腦氣鉆和氮氣’。當時我看到氣鉆和氮氣在儀器室攤了一地，可前一天我用完氣鉆都收拾好了啊，四五個人以為發生了什么事情，都跑過來了，當時我又委屈又氣憤，笨嘴笨舌的反駁，她快言快語，根本不聽我反駁，人越來越多，有的說風涼話，有的把我和她拉開……那天其他的話我一句也聽不到，就這樣我在恍惚中度過了一天。后來我聽同事說，她是因為嫉妒我去年得了科室先進工作者。”

2.2.2 外因

2.2.2.1 不良的工作環境 訪談中大部分護士將護際間橫向暴力行為的歸因為“論資排輩的護理文化”造成的不良工作環境。N4：“工作時間長、資格老的護士，常壓制工作時間短、資歷淺的護士，我認為各個行業存在論資排輩的現象，這也是中國文化。”N5：“大家都是這么過來的，媳婦總會熬成婆，慢慢熬吧！”N6：“護士長對這樣的事情(護際間橫向暴力)是不會管的。”也有受訪者將護際間橫向暴力行為的現象歸因于人性之善惡，防人之心不可無。N2：“之前科里有位與我關系非常好的同事，我們什么話都說，我聽到同事說她的壞話我會告訴她，她知道也會告訴我，有事情我們互相安慰，但有一次我無意中在手術間聽到她在高年資護士面前說我壞話，我當時非常生氣，終于理解防人之心不可無，也知道了在單位有的人不是真心的。同事間沒有信任感，不能把心里話說出來.....有時候會受到同事的冷嘲熱諷，有的同事自己不愿意干的我去干了，干好了，他們會諷刺我，說我就是會在領導跟前表現。”

2.2.2.2 醫院支持欠缺 訪談中發現，大部分護士表示遭遇護際間橫向暴力時，選擇回避、忍耐等方式來應對的主要原因在于醫院層面應對護際間橫向暴力的處理方式及態度，護士擔心匯報招致領導或其他同事的批評甚至讓領導認為是因為自己的工作沒有做好故而選擇回避或忍耐。N1：“盡管當時很委屈，我還是沒有向護士長匯報這個事，更不會去找相關部門，怕別人認為我是在告黑狀，會讓人瞧不起的。”N2：“發生這樣的事情，我不想與護士長說，因為我記得有一次也是類似的事情，覺得科室氣氛不好，想匯報給護士長，還沒說呢，護士長就說‘你想好了再說’，我也不明白什么意思，就這樣委屈地走了。后來發生這樣的事情，我只有自己消化……從這些事情中我也想過，想著改變自己說話、做事的方法，反映問題不要太直接，有一些事情能不說就盡量不說，就算說了也改變不了什么，自己做好自己的工作，對得起自己的職業和崗位就可以了。”N9:“發生那件事(護際間橫向暴力)的那段時間，我不愿意和家人說，總覺得自己抑郁了，不過以后我更自律了，更嚴格要求自己，讓別人挑不出毛病，慢慢我在科室的業務能力和其他各方面都很突出，得到了科室老師和外科大夫的肯定。通過這個事情，我覺得遇到心理暴力，報告領導也沒有用，領導解決不了，只有靠自己來調整，強大自己，更別說靠醫院了，自身強大才是解決的最佳方法。”

2.2.2.3 缺乏相關培訓 醫院層面更多的是關注護士工作中的安全、質量及病人滿意度，忽略了同事間心理暴力的不良影響，訪談中大部分護士表示未接受過非暴力溝通相關方面的培訓。N9：“我工作26年了，好像還沒有接受過非暴力溝通方面的培訓。”N6：“我以前都沒有聽說護際間橫向暴力這個概念，你們現在這樣調查我才知道，我覺得這個研究很有意義，起碼說明大家在關注這個問題了(同事間心理暴力)，讓施暴者知道同事間應精誠合作。”

3 討論

3.1 重視護際間橫向暴力的現象，采取相應干預措施 護際間橫向暴力是一個漸進的、累積的通過負性言語和非言語溝通行為進行的情感虐待，嚴重侵害護士身心健康[12]。本研究中手術室護士表示遭遇護際間橫向暴力均給生活、工作帶來巨大負性影響，出現憤怒、委屈及自尊心受打擊挫敗與離職傾向。魏永婷等[13]研究顯示，80.02%的手術室護士遭遇護際間橫向暴力，給受害者帶來諸多影響，如頭痛、疲乏、失眠等生理上的影響，對護理工作質量的影響(如差錯事故增加、工作熱情下降等)。提示護理管理者必須高度重視護理工作中存在的同事間心理暴力現象，鼓勵上報同事間心理暴力事件，構建溝通渠道，讓醫院管理者重視手術室護士的呼吁；同時制訂護際間橫向暴力的防范措施及相關制度，如科室發生同事間心理暴力時，護理管理者徹底調查問題的性質與范圍，并作出處理。

3.2 幫助遭遇護際間橫向暴力的手術室護士采取積極應對策略 研究顯示，對心理暴力行為的默許會使施暴者相信他們的行為理所當然被接受，長此而形成一種不正常的組織文化[14]。本次訪談結果顯示，大部分訪談對象選擇了回避、忍耐，部分護士采用直接硬碰硬的方式，但是事后覺得當時處理方式不夠冷靜，說明護士期待積極有效的應對策略。Fontes等[15]發現，回避型的應對策略只能保持現狀，使問題繼續存在，直接挑戰施暴者可能會讓問題進一步激化，而向領導反映問題會得到積極結果。另有研究顯示，自我提升型應對方式可以緩沖欺負的負面作用[16]。為此，護理管理者應幫助遭受同事間心理暴力的手術室護士采取積極應對策略，明確問題并不是自己造成的，一味回避、忍耐對待施暴者不會使情況往好的方面發展，鼓勵護士采取積極有效的行動，如在心理暴力行為出現之初，不回避、不退縮，當場反駁，據理力爭；向護士長或護理部報告施暴者的行為；尋求同事支持提高護士間的團結度[17]。

3.3 構建良好的手術室工作環境 手術室團隊的工作環境由手術室護士共同創造，同時也影響團隊每名護士。研究表明，良好的工作環境，有助于降低護士工作場所欺負及離職意愿[18-19]。本研究顯示，大部分護士除了將同事間心理暴力行為的歸因指向自身外，另外一個重要的原因就是不良的工作環境。因此，需構建良好的手術室工作環境。一方面，護士長需以身作則，管理者不能成為心理暴力的實施者；另外一方面，護士長要制定清晰、可行的工作職責，用流程管人，用制度管人，管理者還需提高識別與處理同事間心理暴力行為的能力，客觀、公正地處理，提升組織公平感。

3.4 加強護士非暴力溝通方面的培訓 本研究中大部分護士表示未接受過非暴力溝通相關方面的培訓，部分護士甚至沒有聽說過同事間心理暴力這個概念。手術室工作節奏快、勞動強度大及團隊參與復雜等特點易使護士間的溝通受到干擾和中斷。研究顯示，溝通不良存在于手術過程中的各個環境，任何環節出現問題都會導致矛盾或沖突[20]。因此，建議手術室定期開展團隊溝通培訓，定期交流，如將非暴力溝通應用于手術室溝通中，以觀察、感受、需要及請求為溝通要素，鼓勵手術室護士真實表達自己及努力傾聽他人，避免說教、指責、嘲諷、臆斷等溝通不當帶來的傷害、隔膜、對立，提升團隊凝聚力[21]。

4 小結

本研究對9名手術室護士深入訪談，了解到他們在遭遇護際間橫向暴力后的心理體驗及應對策略，得出相應主題。研究結果可以指導手術室護理人員在以后的護理工作中重視護際間橫向暴力現象，采取針對性的解決途徑與措施，以營造良好的工作環境與氛圍。本研究僅對山西太原市2所醫院遭遇護際間橫向暴力的手術室護士進行調查，可能存在選擇性偏倚，今后可在此基礎上進一步擴大樣本量開展更多質性與量性相結合的護際間橫向暴力的相關研究。