微創(chuàng)拔牙術(shù)與傳統(tǒng)拔牙術(shù)拔除下頜阻生智齒的對比研究

惠存存

（廣州白云山醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510515）

下頜阻生智齒是指第二磨牙與智齒之間沒有多余的空隙，導(dǎo)致智齒無法萌出的一種口腔疾病，致使牙齒完全埋伏在下頜升支里面，最終引發(fā)牙齦炎，使患者面部出現(xiàn)腫脹、疼痛、張口受限等癥狀。傳統(tǒng)拔牙術(shù)通過切開黏骨膜后，采用錘、敲等方式拔除下頜阻生智齒，此操作過程易出現(xiàn)拔牙窩形變、智齒斷根、干槽癥等手術(shù)并發(fā)癥，且在拔牙術(shù)后會出現(xiàn)劇烈疼痛和面部腫脹情況，導(dǎo)致患者內(nèi)心產(chǎn)生抗拒，配合度下降[1]。隨著社會的進(jìn)步，微創(chuàng)拔牙技術(shù)成為牙槽外科的一種新技術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)可利用渦輪分離牙冠和牙根，利用微創(chuàng)器械壓縮牙槽骨，切斷牙周纖維，使牙體從牙槽窩表面分離出來，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、患者配合度高等優(yōu)點(diǎn)，但在微創(chuàng)手術(shù)中，也會因口腔空間較小、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等情況導(dǎo)致拔除困難，且拔除過程中需輔助的器械較多，也極易對牙齦硬組織產(chǎn)生損傷[2-3]。因此，本研究旨在探討微創(chuàng)拔牙術(shù)與傳統(tǒng)拔牙術(shù)拔除下頜阻生智齒的效果差異，以及對患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、前列腺素E2（PGE2）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將廣州白云山醫(yī)院 2019年1月至2021年1月收治的下頜阻生智齒患者（50例）分為對照組（25例，傳統(tǒng)拔牙術(shù)）與觀察組（25例，微創(chuàng)拔牙術(shù)）。對照組中男、女患者分別為14、11例；年齡21～50歲，平均（44.82±2.27）歲；智齒位于左側(cè)17例，右側(cè)8例。觀察組中男、女患者分別為11、14例；年齡22～51歲，平均（45.42±2.22）歲；智齒位于左側(cè)11例，右側(cè)14例。兩組患者上述一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為單側(cè)下頜阻生智齒者；年齡＞18歲者；術(shù)前開口度正常者；牙冠無大面積齲壞者；無拔牙禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：鄰牙牙周健康狀況不良者；合并凝血功能、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能異常者；患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者等。所有患者均簽署知情同意書，且此研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前所有患者均采用影像學(xué)檢查，查看阻生智齒的方位、大小、類型等情況，對照組患者實施傳統(tǒng)拔牙術(shù)，對患者口腔常規(guī)消毒后，實施局部麻醉處理（2%利多卡因），麻醉起效后進(jìn)行拔牙手術(shù)，常規(guī)切開黏骨膜并分離牙齦，翻轉(zhuǎn)皮瓣，完全暴露阻生牙冠、頰骨，將牙冠用劈冠器劈開，以增加牙冠周圍空隙，再以錘擊法將患牙拔出，碎裂的牙體可用牙鋌挺出，采用刮匙將牙槽窩搔刮干凈，隨后復(fù)位牙槽骨和黏膜，對位縫合組織瓣。觀察組患者采用微創(chuàng)拔牙術(shù)，首先對口腔進(jìn)行常規(guī)消毒，麻醉藥物與方法同對照組一致，常規(guī)切開黏骨膜并分離牙齦，翻轉(zhuǎn)皮瓣，使阻生牙冠與頰骨完全暴露，使用專用外科長裂鉆與高速渦輪機(jī)頭去除牙體表面覆蓋的骨組織，對患牙進(jìn)行磨切，根據(jù)阻力情況（阻力較大）可對牙根與牙冠進(jìn)行多次分牙，隨后圍繞牙根采用微創(chuàng)拔牙刀進(jìn)行切割，待松動后拔除，采用刮匙將牙槽窩搔刮干凈，隨后復(fù)位牙槽骨和黏膜，對位縫合組織瓣。所有患者于拔牙結(jié)束后口服抗生素，術(shù)后7 d如無異常即可拆線。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床效果。對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫脹程度及術(shù)后5 d視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分進(jìn)行比較，腫脹程度：與術(shù)前比，從患側(cè)耳垂下-?頦部-?健側(cè)耳垂下距離＞12 mm為Ⅲ度，7～12 mm為Ⅱ度，4～6 mm為Ⅰ度， ≤ 3 mm為0度；VAS評分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度高。②張口程度：術(shù)后5 d評估兩組患者張口受限程度：0度（可隨意張口）、Ⅰ度（張口2.00～2.50 cm）、Ⅱ度（張口1～2 cm）、Ⅲ度（張口＜ 1.0 cm）、Ⅳ度（完全不能張口）[5]。③炎性因子。于術(shù)前、術(shù)后5 d，取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清 TNF-α、IL-6、ICAM-1、PGE2水平。④并發(fā)癥。觀察并比較兩組患者術(shù)后面頰腫脹、感染、干槽綜合征、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（張口程度、并發(fā)癥發(fā)生情況）、計量資料（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫脹程度、VAS及血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、PGE2水平）分別以 [例 (%)]、(±s)表示，組間分別以χ2、t檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 觀察組患者手術(shù)時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，腫脹程度與術(shù)后5 d的VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床效果比較(±s)

表1 兩組患者臨床效果比較(±s)

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 腫脹程度(mm) VAS評分(分)對照組 25 30.54±6.82 7.24±1.24 10.26±1.33 3.08±0.24觀察組 25 21.99±3.42 4.53±1.52 5.60±1.20 2.42±0.28 t值 5.603 6.908 13.007 8.948 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 張口程度 術(shù)后5 d觀察組張口程度0級的患者占比高于對照組，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ級的患者占比均低于對照組，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者張口程度比較[例(%)]

2.3 炎性因子 術(shù)后5 d兩組患者血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、PGE2水平均顯著高于術(shù)前，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6；ICAM-1：細(xì)胞間黏附分子-1；PGE2：前列腺素E2。

組別 例數(shù) TNF-α(μg/L) IL-6(μg/L) ICAM-1(μg/L) PGE2(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d對照組 25 2.54±0.28 10.56±0.62* 1.20±0.25 8.51±0.51* 96.24±6.69 185.26±8.49* 75.65±13.25 151.25±12.26*觀察組 25 2.49±0.31 4.93±0.42* 1.13±0.24 5.64±0.93* 96.34±6.68 132.10±8.27* 75.69±13.52 109.52±12.24*t值 0.598 37.590 1.010 13.529 0.053 22.426 0.011 12.044 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后觀察組患者面頰腫脹、感染、干槽綜合征、出血的總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

下頜阻生智齒主要是由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而導(dǎo)致智齒在萌出過程中受到刺激引起萌出不齊，引發(fā)局部感染的一種智齒類型，其可引起牙源性頜骨囊腫、骨髓炎、顳下頜關(guān)節(jié)病等，給患者日常生活造成嚴(yán)重的病痛與創(chuàng)傷。傳統(tǒng)拔牙術(shù)雖能拔除阻生智齒，但牙齒堅硬，操作中力量難以控制，去骨量大，容易出現(xiàn)下唇麻木、顳下頜關(guān)節(jié)損傷、出血、腫脹、疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重的甚至發(fā)生口腔上頜竇穿通、下頜骨骨折[6-7]。

微創(chuàng)拔牙手術(shù)中所用高速渦輪鉆齒頭部較小，方向可根據(jù)需求改變，可更好進(jìn)入狹窄部位，提高切割效率，有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，另外渦輪鉆去骨分牙避免了骨鑿劈牙冠操作的野蠻暴力，有利于緩解患者緊張，提高患者依從性，消除患者對拔牙的恐懼[8-9]。由上述結(jié)果顯示，觀察組患者實施微創(chuàng)拔牙術(shù)的手術(shù)時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，腫脹程度及VAS評分均顯著低于對照組，術(shù)后5 d觀察組張口程度0級的患者占比高于對照組，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ級的患者占比均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明與傳統(tǒng)拔牙術(shù)比較，微創(chuàng)拔牙手術(shù)拔除下頜阻生智齒可避免手術(shù)中繁雜操作，進(jìn)而縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量與疼痛腫脹程度。分析其原因：傳統(tǒng)拔牙術(shù)的操作易損傷牙周軟、硬組織，導(dǎo)致張口受限；微創(chuàng)拔牙手術(shù)術(shù)中所使用的微創(chuàng)拔牙刀薄而鋒利，能夠壓縮牙槽骨，切斷牙周膜，輕柔地拔除牙齒，不需要牙鋌撬動的力量，可減輕患者術(shù)后的疼痛和張口受限程度[10-11]，兩組患者張口程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義與本研究納入例數(shù)少有著直接的關(guān)系，后期可增加樣本量進(jìn)一步研究張口受限程度。

在拔除下頜阻生智齒手術(shù)過程中，局部組織受到創(chuàng)傷，導(dǎo)致體內(nèi)炎性因子水平升高，但微創(chuàng)拔牙術(shù)可最大限度地保存牙周圍軟組織，且對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，進(jìn)而減少疼痛介質(zhì)的分泌，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)，有利于創(chuàng)口愈合[12-13]。ICAM-1可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞活化，參與細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、炎癥反應(yīng)等病理過程；PEG2可與牙槽骨表層受體結(jié)合，增加骨吸收的速度，在骨生長過程中發(fā)揮重要作用[14]。由上述結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后5 d血清炎性因子水平與術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對照組，表明兩種拔牙術(shù)均可使機(jī)體炎性因子水平升高，但微創(chuàng)拔牙術(shù)手術(shù)中所用微創(chuàng)拔牙刀尖端鋒利，插入牙周間隙后，切斷牙周韌帶和松質(zhì)骨，操作精確度高，進(jìn)而減輕強(qiáng)力操作所引起的高炎癥反應(yīng)[15]。

綜上，與傳統(tǒng)拔牙術(shù)比較，微創(chuàng)拔牙手術(shù)拔除下頜阻生智齒可縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，減輕患者拔除部位的疼痛腫脹程度，對局部組織所引起的炎癥反應(yīng)較小，且安全性較高。但本研究樣本量較少，后期可增大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。