右美托咪定滴鼻在腹腔鏡全子宮切除術中的應用

李 剛

（合肥市第二人民醫院麻醉科，安徽 合肥 230012）

全子宮切除術是目前臨床常見的婦科手術，腹腔鏡手術具有安全性好、創傷小、術后恢復快及并發癥少等優點，在臨床中被廣泛應用。由于婦科手術時間較短，全身麻醉拔管期麻醉迅速減淺，咽喉和氣管受到刺激而引起短暫、強烈的應激反應，多見于交感神經系統興奮、高循環動力學表現等。因此，減輕拔管期的應激反應對于婦科手術患者具有重要的臨床意義。右美托咪定屬于一種α2-腎上腺素受體激動劑，其具有鎮靜、鎮痛、抗交感作用，無呼吸抑制；此外，右美托咪定對α2-腎上腺素受體的親和力較強，半衰期短，可控制患者的緊張焦慮情緒，且該藥物分子量小，易通過鼻黏膜吸收，滴鼻具有更加簡便、無創等優勢，藥物吸收緩慢，可直接通過血腦屏障作用于中樞神經系統，在一定程度上減少對機體的傷害[1-2]。基于此，本研究重點探討了腹腔鏡全子宮切除術患者全身麻醉應用右美托咪定滴鼻對其血流動力學指標水平的影響與安全性，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月至2020年9月于合肥市第二人民醫院行腹腔鏡全子宮切除術的70例患者，按照隨機數字表法分為對照組（35例）和試驗組（35例）。對照組患者年齡43～68歲，平均（52.3±9.2）歲；體質量指數（BMI）18.3～24.7 kg/m2，平均（20.9±2.3） kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[3]：Ⅰ級27例，Ⅱ級8例。試驗組患者年齡44～67歲，平均（53.7±9.6）歲；BMI 18.1～24.8 kg/m2，平均（21.5±3.2） kg/m2；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：所有患者均意識清楚，無精神疾病，無長期濫用麻醉藥物病史；無鼻腔疾病病史者等。排除標準：合并高血壓，糖尿病者；呼吸功能不全者；急性心梗、心律失常患者；嚴重肝、腎功能不全者；有腹腔鏡手術史、婦科手術史者；存在藥物過敏史者等。研究經合肥市第二人民醫院醫學倫理委員會審核批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食6 h，禁飲4 h。入室后，連接心電監護儀，常規監測患者的血氧飽和度（SpO2）、無創血壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）等，開通靜脈通路，予以乳酸鈉林格注射液（安徽雙鶴藥業有限公司，國藥準字H20023235，規格：500 mL）500 mL靜脈滴注，補充因禁食、禁水丟失的液體。選擇左側橈動脈在局麻下穿刺置管行連續動脈壓監測。連接腦電雙頻指數監測儀行腦電雙頻指數（BIS）。所有患者均行氣管插管全身麻醉。麻醉誘導：靜脈推注劑量為0.4 μg/kg體質量的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg），推注時間 ＞ 1 min，BIS 監測下行丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20205049，規格：50 mL∶1 g）階梯式靶控輸注，起始血漿濃度1 μg/mL，每3 min遞增0.5 μg/mL，致BIS降至60～65時，給予劑量為0.6 mg/kg體質量的羅庫溴銨注射液（Siegfried Hameln GmbH，注冊證號H20140847，規格：5 mL∶50 mg），待BIS降至45～50時行氣管插管（管徑選擇男性7.5#，女性7.0#）。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注，調節丙泊酚血漿濃度，維持BIS在45～50之間。靜脈恒速泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg/支），泵注速度為0.02 μg/(kg·h)，至手術結束，恒速靜脈泵注注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg/支），泵注速度為0.2 mg/(kg·h)，維持肌松至手術結束前30 min。設置潮氣量（VT）8～10 mL/kg體質量，呼吸頻率（RR）10～12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，呼氣末正壓通氣（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），氧濃度60%，氧流量2 L/min。拔管條件：患者BIS恢復至90以上并維持穩定，肌力恢復良好。麻醉深度控制與調節方法：據BIS變化，術中血流動力學變化和肌松程度，結合手術刺激強度判斷麻醉深度。血流動力學處理：判斷鎮靜、鎮痛充分的情況下，有創血壓升高＞基礎值的20%，予以鹽酸尼卡地平注射液（金陵藥業股份有限公司南京金陵制藥廠，國藥準字H20066481，規格：2 mL∶2 mg）靜脈推注，0.4 mg/次；HR ＞ 70次/min予以鹽酸艾司洛爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20093381，規格：2 mL∶0.2 g）30 mg靜脈推注；有創血壓降低＞基礎值的 20% 或收縮壓 ＜ 90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予以鹽酸麻黃堿注射液（山東新華制藥股份有限公司，國藥準字H37020311，規格：1 mL∶30 mg）靜脈推注，6 mg/次；HR低于50次/min且出現血壓下降趨勢，予以硫酸阿托品注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42021994，規格：1 mL∶5 mg）靜脈推注，0.5 mg/次。手術結束前30 min，試驗組患者給予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20130093，規格：1 mL∶100 μg），劑量為 1μg/ kg體質量 + 0.9%氯化鈉溶液稀釋成1 mL，均分后滴入雙側鼻孔，對照組患者則給予等容量（1 mL）的0.9%氯化鈉溶液，等分后滴入雙側鼻孔。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者拔管期血流動力學指標，分別檢測兩組患者拔管即刻及拔管后1、3、5 min的平均動脈壓（MAP）、HR，采用超聲心動圖檢查MAP，心電監護儀監測HR。②比較兩組患者拔管后1、3、5 min的鎮靜程度，鎮靜程度采用Ramsay鎮靜評分[4]評估，包括焦慮和躁動、譫妄等情況，其中1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應。1分為煩躁，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。③比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括低血壓、心律失常、惡心/嘔吐、缺氧、嗜睡、煩躁、寒顫等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理，計數資料以[例(%)]表示，兩組間比較用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標 拔管即刻至拔管后5 min對照組患者MAP、HR水平呈逐漸下降趨勢，試驗組患者在拔管后5 min時顯著下降，試驗組患者各時間點MAP、HR均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

表1 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

注：與拔管即刻比，*P＜0.05；與拔管后1 min比，#P＜0.05；與拔管后3 min比，△P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg =0.133 kPa。

組別 例數 MAP(mmHg)HR(次/min)拔管即刻 拔管后1 min 拔管后3 min 拔管后5 min 拔管即刻 拔管后1 min 拔管后3 min 拔管后5 min對照組 35 114.4±15.7 107.4±16.8* 92.4±17.7*# 85.4±16.7*#△ 107.5±11.8 98.0±13.5* 86.6±15.3*# 79.9±11.5*#△試驗組 35 86.2±15.7 85.5±15.4 78.6±16.4 73.9±14.9* 78.4±12.1 77.2±14.6 74.2±12.6 69.7±11.6*t值 7.514 5.685 3.383 3.040 10.186 6.188 3.701 3.694 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 Ramsay鎮靜評分 拔管后1～5 min試驗組患者Ramsay鎮靜評分呈逐漸升高趨勢，且試驗組患者各時間點Ramsay鎮靜評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Ramsay鎮靜評分比較(±s, 分)

表2 兩組患者Ramsay鎮靜評分比較(±s, 分)

注：與拔管后1 min比，#P＜0.05；與拔管后3 min比，△P＜0.05。

組別 例數 拔管后1 min 拔管后3 min 拔管后5 min對照組 35 1.0±0.4 1.1±0.3 1.2±0.5試驗組 35 2.4±0.2 2.6±0.5# 2.8±0.2#△t值 18.520 15.219 17.577 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發癥 試驗組患者缺氧、煩躁發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者低血壓、心律失常、惡心/嘔吐、嗜睡、寒顫發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡全子宮切除術是近年來迅速發展的一種微創技術，其具有創傷小、術后疼痛較輕、患者恢復較快等優勢，已成為多數患者的首選。腹腔鏡全子宮切除術患者圍拔管期會因麻醉減淺、疼痛等出現一系列心血管反應，強烈的心血管反應可能導致患者發生心腦血管意外。因此，臨床亟待尋找一種理想的麻醉方式和麻醉藥物，以預防拔管期不良反應，降低術后并發癥。

右美托咪定屬于一種選擇性受體激動劑，其可直接影響神經纖維的傳導，具有鎮靜、鎮痛及抗交感的作用；其還可通過負反饋機制，激活α2腎上腺素受體，從而對交感神經興奮產生抑制作用，延長藥物鎮痛時間；同時該藥物主要作用于大腦藍斑核，不會對大腦皮層產生影響[5]。腹腔鏡全子宮切除術患者圍拔管期由于體內全麻藥物濃度下降、吸痰及術后疼痛的刺激，可導致交感-?腎上腺素系統興奮，增加血液中兒茶酚胺的分泌，進而造成MAP、HR升高[6]。本研究中，試驗組患者拔管即刻至拔管后5 min MAP、HR水平均顯著低于對照組，缺氧、煩躁發生率顯著低于對照組，表明右美托咪定滴鼻應用于腹腔鏡全子宮切除術中可穩定拔管期間血流動力學指標，降低并發癥的發生，其原因在于，右美托咪定作用于α2腎上腺素受體，激動突觸前膜α2受體，從而抑制去甲腎上腺素的釋放，使MAP、HR下降；同時采用滴鼻給藥途徑在鼻黏膜更易于被吸收，是一種具有腦靶向性入中樞神經系統的給藥途徑，藥物可快速穿過血腦屏障進入中樞神經系統，從而抑制圍拔管期應激反應，穩定血流動力學指標，同時減少蘇醒期的躁動[7-8]。

腹腔鏡全子宮切除術需要維持較長時間的二氧化碳（CO2）氣腹，術后CO2潴留往往導致蘇醒延遲、術后疼痛，從而導致復蘇期躁動。采用右美托咪定滴鼻，藥物可由呼吸區進入血液系統，發揮藥物效應，同時可從嗅覺區進入腦脊液，進而進入中樞神經系統，促進大腦處于自然睡眠狀態，當患者處于相對安靜無痛的狀態時，呼吸情況會得到明顯改善，利于排出體內蓄積的CO2，從而改善腹腔鏡手術患者術后的內環境[9-10]。本研究中，試驗組患者拔管后1～5 min Ramsay鎮靜評分顯著高于對照組，提示右美托咪定滴鼻應用于腹腔鏡全子宮切除術中，可減輕拔管期應激反應，使患者保持安靜狀態，避免拔管期躁動。

綜上，右美托咪定滴鼻應用于腹腔鏡全子宮切除術中，可穩定患者拔管期血流動力學指標，減輕拔管期應激反應，使患者保持安靜狀態，同時減少并發癥的發生，安全性較高，值得臨床大力推廣。