經皮腎鏡取石術和腎實質切開取石術治療腎結石的臨床療效

陳 然，潘曉明，田 慷

（樂昌市人民醫院普外科，廣東 韶關 512200）

腎結石是發生于腎盂、腎盞與輸尿管連接部位的結石，其臨床表現為腎絞痛、血尿、腎積水等癥狀，該疾病的發生與尿路感染、機體代謝異常、不良飲食習慣等有關，通常男性患者偏多。目前，手術碎石取石仍是臨床治療的主要方法，但可供選擇的術式較多，不同手術方法在療效上存在一定差異。以往臨床多采用體外沖擊波碎石術（ESWL）治療腎結石，但該手術對腎臟損傷大，結石殘留率高，易引起石街形成，整體效果并不理想[1]。腎實質切開取石術是治療腎結石的常用方案，取石效果肯定，但存在對腎實質創傷大、術后并發癥多等缺點[2]。近年來，經皮腎鏡取石術在腎結石的治療中被廣泛應用，其采用微創碎石技術，通過腎鏡進入腎內并利用激光進行碎石，切口小，術后恢復快，且具有可重復性的優勢，若有結石殘留，可重復操作，大大提高了結石清除率[3]?；诖?，本研究旨在探討經皮腎鏡取石術和腎實質切開取石術治療腎結石的臨床療效及對患者腎功能、應激指標、并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年1月至2021年6月樂昌市人民醫院收治的116例腎結石患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各58例。對照組患者中男性32例，女性26例；年齡27～70歲，平均（41.82±8.16）歲；病程1～9年，平均（4.93±2.05）年；單發結石20例，多發結石38例。觀察組患者中男性30例，女性28例；年齡25～68歲，平均（41.28±8.44）歲；病程1～8年，平均（4.57±1.89）年；單發結石19例，多發結石39例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合《泌尿系結石（第2版）》[4]中關于腎結石的診斷標準者；經B超、腹部平片（KUB）、CT等檢查確診為腎結石者；年齡25～70歲者等。排除標準：腎功能不全者；嚴重泌尿系統感染者；既往有腎臟手術史者；嚴重心、肺功能不全者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者實施腎實質切開取石術，氣管插管進行全身麻醉，患者取側臥位，腰橋抬高，于第11～12肋間作一斜切口，游離腎盂、上段輸尿管、腎蒂，阻斷腎蒂血管，暴露腎門后側，在腎盂至下腎盞處無血管區作一4.5 cm弧形切口，尋找并取出結石，術中間斷開放血管阻斷鉗，防止腎臟缺血性損傷；沖洗腎盞、腎盂，沖凈小結石，用可吸收縫線“8”字形縫合腎實質，行腎盞成形術，留置雙J管與腎造瘺管，間斷縫合腎盂、腎盞、腎實質切口，留置導尿管。觀察組患者行經皮腎鏡取石術，行全身麻醉后取膀胱截石位，使用F6樹脂導管經患側輸尿管逆行插入腎盂，注入0.9%氯化鈉溶液，形成人工腎積水，固定置管后改為俯臥位；在B超引導下，于第11～12肋間選取穿刺點，腎穿刺針經腎實質刺入集合系統，退出針芯后可見尿液流出，視為穿刺成功；經針鞘插入斑馬導絲，置入F16套管，完成工作通道的建立；置入腎鏡，利用鈥激光光纖碎石，使用脈沖液壓灌注泵將結石沖出體外，較大結石用結石鉗取出。術后留置F6雙J管、導尿管及腎造瘺管。兩組患者術后均進行常規抗感染治療3 d，并隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。依據《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]進行療效判定，治愈：臨床癥狀完全消失，復查KUB顯示結石完全清除或殘留結石直徑≤ 4 mm；顯效：臨床癥狀基本消失，復查KUB顯示結石清除率≥ 75%；有效：臨床癥狀有所減輕，復查KUB顯示結石清除率50%～74%；無效：臨床癥狀未見改善，甚至加重，復查KUB顯示結石清除率＜50%。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。②手術指標。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、腎造瘺留管時間、住院時間。③應激指標。于術前、術后1 d采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法測定血清促腎上腺皮質激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）、腎損傷分子-1（Kim-1）水平。④腎功能指標。分別采集兩組患者術前、術后3個月空腹靜脈血3 mL，血清制備方法同③，采用全自動生化分析儀檢測血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血尿酸（BUA）、β2-微球蛋白（β2-MG）水平。⑤并發癥。統計兩組患者切口感染、腎盂損傷、漏尿、尿血等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料、計量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，分別行χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率為98.28%，高于對照組的86.21%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 手術指標 觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間、術后下床活動時間、腎造瘺留管時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術指標比較(±s)

表2 兩組患者手術指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后下床活動時間(d) 腎造瘺留管時間(d) 住院時間(d)對照組 58 121.64±34.33 124.76±21.08 5.53±1.77 15.06±2.48 16.15±5.76觀察組 58 62.43±8.95 81.67±15.49 3.12±1.26 8.12±1.27 9.43±3.62 t值 12.710 12.545 8.448 18.969 7.523 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 應激指標 與術前比，術后1 d兩組患者ACTH、NE、NGAL、Kim-1水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激指標比較(±s)

表3 兩組患者應激指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。ACTH：促腎上腺皮質激素；NE：去甲腎上腺素；NGAL：中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白；Kim-1：腎損傷分子-1。

組別 例數 ACTH(ng/L) NE(ng/L) NGAL(μg/L) Kim-1(ng/L)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組 58 25.82±3.73 53.63±6.21* 204.31±21.76 302.78±33.65* 3.52±0.71 4.98±0.86* 78.92±17.03* 98.12±22.51*觀察組 58 25.75±3.64 35.74±4.67* 203.84±21.69 239.81±25.45* 3.49±0.68 4.29±0.70* 78.56±16.85*88.97±19.94*t值 0.102 17.535 0.117 11.367 0.232 4.739 0.114 2.317 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 腎功能指標 與術前比，術后3個月兩組患者血清BUN、Scr、BUA、β2-MG水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腎功能指標比較(±s)

表4 兩組患者腎功能指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐；BUA：血尿酸；β2-MG：β2-微球蛋白。

組別 例數 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) BUA(μmol/L) β2-MG(ng/L)術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 58 11.43±1.08 8.85±1.24* 187.04±44.93 144.14±26.78*482.16±47.19 251.95±34.13* 3.46±0.63 2.42±0.82*觀察組 58 11.39±1.15 7.31±1.29* 186.73±45.21 128.57±39.26*481.84±46.97 198.47±42.56* 3.34±0.58 2.02±0.15*t值 0.193 6.555 0.037 2.495 0.037 7.466 1.067 3.654 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發癥 觀察組患者并發癥總發生率為3.45%，低于對照組的27.59%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

腎結石是泌尿系統的常見病，在致病因素的作用下，尿液中晶體物質濃度升高，呈現飽和狀態后析出結晶，在腎臟中異常聚集形成結石，長期發展可損傷腎功能，甚至發生腎衰竭而危及患者生命[6]。腎實質切開取石術具有手術視野清晰，操作空間大，可在直視下取石，手術操作更為便利、簡便，但該術式的劣勢也較為明顯，對機體的創傷大，需要在腎實質上作切口，對腎組織結構造成損傷，術后腎功能恢復速度慢，且容易引發其他并發癥；另外，若發生結石殘留，患者常無法承受二次手術的損傷，因此該術式在臨床的開展明顯受限[7]。

經皮腎鏡取石術無需在體表作大切口，利用B超穿刺并建立工作通道，通過鈥激光碎石，明顯減輕了手術創傷，減少了對腎實質的損傷，對腎功能有一定的保護作用；另外，若術后發現有結石殘留，可二次進鏡取石，能夠達到較好的治療效果[8]。本研究結果顯示，觀察組患者臨床總有效率高于對照組，出血量少于對照組，手術時間、術后下床活動時間、腎造瘺留管時間、住院時間均短于對照組，并發癥總發生率低于對照組，提示經皮腎鏡取石術治療腎結石可提高臨床療效，創傷小，術后恢復快，且安全性較高。

BUN、Scr均可反映機體腎小球濾過率，當患者腎功能受損時，腎小球濾過功能障礙，其濃度異常升高；BUA是臨床評價腎功能的常用指標，其水平升高可影響細胞的正常功能；β2-MG經腎小球濾過，腎小管吸收、分解，其水平升高則表明腎小球功能受損[9-10]。經皮腎鏡取石術可從多角度觀察手術情況，能夠及時做出準確的判斷，并進行治療，最大程度地降低手術的風險；另外，進行碎石時所產生創口較小，對患者的腎組織結構造成損傷也相對較小，因此術后腎功能恢復速度較快[11]。本研究結果顯示，術后3個月兩組患者血清BUN、Scr、BUA、β2-MG水平低于對照組，提示經皮腎鏡取石術治療腎結石可有效減輕對腎功能的損傷，促進腎功能的恢復。手術對機體造成的創傷可引起應激反應，激活機體防御系統，導致下丘腦-?垂體-?腎上腺皮質軸系統被激活，大量ACTH、NE等激素合成并釋放入血，增強機體應激反應程度[12]。NGAL是由中性粒細胞、腎小管上皮細胞表達的微量蛋白，若發生腎損傷，NGAL可大量釋放入血液中，是敏感性腎損傷標志物；Kim-1是腎損傷的內源性標記物，在發生腎缺血性損傷后，可在腎組織中表達升高，是早期腎小管損傷的敏感性指標[13]。經皮腎鏡取石術所需通道較窄，且鈥激光具有一定的凝血效應，術中出血量較少，循環灌注速度慢，患者術中疼痛程度較輕；另外，該術式可清晰地觀察到患者體內結石的形狀、大小及結石附近的細胞組織，能夠對結石準確定位，碎石取石較為安全，可減輕患者應激反應[14]。本研究結果顯示，術后1 d兩組患者血清ACTH、NE、NGAL、Kim-1水平均升高，但觀察組低于對照組，提示經皮腎鏡取石術治療腎結石可減輕患者的應激反應程度。

綜上，與腎實質切開取石術相比，經皮腎鏡取石術治療腎結石可有效提高患者臨床療效，減輕應激反應，改善腎功能，且安全性較高，值得臨床推廣應用。