液基薄層細胞學檢查和高危型人乳頭瘤病毒檢測在宮頸癌與癌前病變臨床篩查中的應用

張秀玲，黃 楠

（1.北京市朝陽區來廣營社區衛生服務中心婦科，北京 100012；2.中國中醫科學院望京醫院婦科，北京 100102）

宮頸癌是目前臨床中比較常見的婦科腫瘤，其病程往往可持續10～15年，且惡性程度較高，預后不理想，對患者的生命健康存在極大的威脅。因此，在臨床上針對宮頸癌與癌前病變采取有效的篩查措施，對提高疾病檢出率具有重要意義。病理活檢的意義即將病變組織取出來，做病理檢查，最終確定病變的性質，其準確率較高，所以常作為宮頸癌與癌前病變臨床篩查的金標準[1]。液基薄層細胞學檢查（TCT）是目前臨床最基礎的一種宮頸癌細胞學檢查技術，采用液基薄層細胞檢測系統檢測宮頸細胞并進行國際通行的TBS細胞學分類診斷，對宮頸癌細胞的檢出率較高，同時還能發現部分癌前病變 ，但涂片時，可能因血液、炎癥組織的影響導致渾濁，影響檢測結果[2]。人乳頭瘤病毒（HPV）感染是臨床公認的宮頸癌前病變向宮頸癌進展的危險因素，且高危型HPV（HR-HPV）在診斷宮頸癌與癌前病變中的特異度較高，因此HR-HPV檢查對宮頸癌與癌前病變的早期篩查具有一定的臨床意義[3]。基于此，本研究旨在探究在宮頸癌與癌前病變的臨床篩查中，應用TCT和HR-HPV檢測的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月至2020年7月于北京市朝陽區來廣營社區衛生服務中心接受TCT與HR-HPV檢查的200例疑似宮頸癌與癌前病變患者的臨床資料。納入患者年齡26～45歲，平均（38.15±3.28）歲；孕次1～3次，平均（1.55±0.17）次；性生活過早11例，長期吸煙9例，有多個性伴侶患者35例。所有患者均接受TCT、HR-HPV及病理檢查，以病理學檢查結果為金標準。納入標準：有1年以上性生活史者；均有程度不同的接觸性出血、白帶異味、陰道異常出血、白帶增多、外因瘙癢，以及下腹部疼痛等臨床表現者等。排除標準：妊娠及哺乳期女性；合并急性生殖道炎癥者；既往有宮頸或子宮手術史者；合并嚴重免疫系統疾病者；臨床資料有缺失者等。本研究經北京市朝陽區來廣營社區衛生服務中心醫學倫理委員會審核批準。

1.2 檢驗方法 檢查前叮囑患者不能進行性生活，同時也不能應用陰道藥物，不能進行外陰清洗，檢查時避開月經期。

1.2.1 TCT檢測 采用宮頸刷在宮頸口順時針轉動3～5圈，收集宮頸鱗柱交界處脫落細胞，然后將刷頭直接放入裝有細胞保存液的收集瓶中，均勻搖動收集瓶保證采集的細胞與保存液充分結合，而后進行實驗室送檢，使用全自動細胞檢測儀將樣本分散并過濾，以減少血液、黏液及炎癥組織的殘留，然后制成薄層涂片，置于顯微鏡下觀察。按照2001年國際癌癥協會推薦的子宮頸細胞學Bethesda報告系統（TBS）分級診斷標準進行閱片[4]，診斷結果分為：正常、炎癥、不典型鱗狀上皮細胞-?無明確意義（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）、非典型鱗狀上皮細胞-?不除外高度鱗狀上皮內病變（atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASCH）、低度鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma antigen，SCC）。

1.2.2 HR-HPV檢查 指導患者躺在采集床上，采用宮頸刷在患者的宮頸口、黏膜交界處進行采集，需逆時針旋轉3周，并停留10 s，然后將采集刷放置在專用溶液中，隨后使用流式熒光雜交法進行檢測，需檢測共計17種 HPV 高危亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82 型）。采用二代雜交捕獲基因雜交信號放大系統進行檢測，底物通過堿性磷酸酶發光，通過光的強弱明確堿性磷酸酶的水平，繼而測定出RNA-DNA雜交體的水平，以RLU為相對光單位，CO為標準陽性對照的相對光單位，HPV陽性標準為RLU/CO ≥ 1[5]。

1.2.3 病理活檢 通過陰道鏡對患者的疑似病變處取樣進行活檢。檢測方式如下：對患者宮頸分泌物進行擦拭，判斷是否有多種可疑陽性位置存在，后經數碼電子陰道鏡指引，使用活檢鉗在多個病變位置取樣，于3、6、9、12點方向進行取點，將采集組織標本置于10%的中性緩沖甲醇溶液中進行固定、制片，在顯微鏡下行組織學診斷，按照世界衛生組織分類標準判定，可分為炎性改變、宮頸上皮內瘤病變Ⅰ級（cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅰ，CINⅠ）、宮頸上皮內瘤病變Ⅱ級（cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅱ，CINⅡ）、宮頸上皮內瘤病變Ⅲ級（cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅲ，CIN Ⅲ）、宮頸癌。在組織病理學診斷中，CINⅠ級以上病變即為陽性[4]。聯合檢測時，TCT或HR-HPV檢測其中一項為陽性，即可認定最終結果為陽性。

1.3 觀察指標 ①以病理活檢結果為金標準，分析TCT、HR-HPV單獨與聯合檢測對宮頸癌與癌前病變診斷的符合率。②對比TCT、HR-HPV檢測單獨與聯合檢測對宮頸癌的診斷效能。敏感度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%，陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%，陰性預測值=真陰性例數/（假陰性例數+真陰性例數）×100%。診斷符合率=（真陽例數+真陰性例數） / 總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件分析處理數據，計數資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多組間比較采用χ2趨勢檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TCT與病理活檢檢測結果 以病理活檢結果為金標準，陽性40例，陰性160例，陽性檢出率為20.00%（40/200）；TCT檢測陽性56例，陽性檢出率為28.00%（56/200），其中ASCH 18例、LSIL 18例、HSIL及SCC 20例；TCT檢測對宮頸癌與癌前病變診斷的符合率為82.00%（164/200），見表 1。

表1 TCT檢測與病理活檢檢測結果比較(例)

2.2 HR-HPV與病理活檢檢測結果 HR-HPV檢測陽性50例，陽性檢出率為25.00%（50/200），HR-HPV檢測對宮頸癌與癌前病變診斷的符合率為88.00%（176/200），見表2

表2 HR-HPV檢測與病理組織檢測結果比較(例)

2.3 聯合檢測與病理活檢檢測結果 TCT與HR-HPV聯合檢測陽性50例，陽性檢出率為25.00%（50/200），TCT聯合HR-HPV檢測對宮頸癌與癌前病變診斷的符合率為95.00%（190/200），見表3。TCT聯合HR-HPV檢測、HR-HPV檢測的陽性檢出率均低于TCT檢測，但差異均無統計學意義（χ2= 0.462、0.462，均P＞0.05）；TCT 聯合HR-HPV檢測的診斷符合率顯著高于TCT檢測、HR-HPV檢測，差異均有統計學意義（χ2= 16.605、6.300，均P＜0.05）。

表3 TCT聯合HR-HPV檢測與病理活檢檢測結果比較(例)

2.4 診斷效能 TCT聯合HR-HPV檢測對宮頸癌與癌前病變的診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均顯著高于TCT檢測；敏感度、陰性預測值均顯著高于HR-HPV檢測，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。TCT檢測與HR-HPV檢測各項診斷效能比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩種檢測方式單獨與聯合檢測的診斷效能(%)

3 討論

宮頸癌是一種比較常見的婦科惡性腫瘤，早期階段沒有明顯的臨床癥狀，很多患者在確診時已經處于中晚期階段，很容易錯過最佳治療時機，因此女性定期進行婦科疾病篩查十分重要[6]。病理活檢是現階段臨床針對宮頸癌與癌前病變診斷的金標準，通過陰道鏡可放大宮頸病變區倍數，以更清晰、直觀地發現微小病灶細節，隨后進行定點活檢，診斷結果更加準確，但陰道鏡檢查為有創檢查，且并非每一項細胞學檢查為陽性者均需要做陰道鏡檢查[7-8]。HPV分型檢測與TCT篩查是目前臨床最常見的宮頸癌與癌前病變的篩查方式，其操作簡便，且成本并不昂貴，因此應用頻率較高。

宮頸脫落細胞學檢測是一種宮頸病變篩查最早應用的方式，隨著臨床診斷技術的不斷提高，TCT技術逐漸代替了宮頸脫落細胞學檢測方式，TCT檢測原理主要是根據脫落細胞的細胞核形態判斷是否具有宮頸癌變癥狀[9]；TCT檢測不僅可以在直視下獲得宮頸鱗柱交界處和宮頸管的細胞，還可以利用清晰的單細胞薄層涂片完成檢查，可減少因涂層模糊造成的漏診和誤診現象，但TCT檢測會受到取樣過程與病理醫師檢測技術水平的影響，導致出現細胞重疊、有效細胞較少等情況，整體檢測靈敏度和準確度尚不理想，尤其對于癌前病變的檢測中誤診率與漏診率相對較高[10-11]。

HPV為DNA病毒，主要在宮頸上皮內的基底細胞潛伏，并引起宮頸細胞發生病變，HR-HPV持續性感染與宮頸癌的發生關系密切，其感染后至疾病發生通常要經過感染期、癥狀期、腫瘤期，且隨著宮頸病變惡性程度的升高，HR-HPV的感染率也隨之升高，因此HR-HPV檢測也已經成為宮頸病與癌前病變早期篩查的重要手段之一[12]。HR-HPV檢測能夠判斷患者是否感染HPV病毒，準確地排除反應性病變，提高宮頸病變的檢出率，且這種檢測方法簡單易行、無創，易被廣大患者所接受，但是該檢測方法也存在一定的不足之處，其雖可檢測到HR-HPV的存在，但在感染初期，部分患者無細胞組織學改變，因此導致診斷結果存在一定的漏診率[13]；且多項報道顯示，HR-HPV檢測對宮頸癌與癌前病變的診斷靈敏度較高，而特異度與準確度較TCT檢測明顯降低[14-15]。本研究中，TCT、HR-HPV單獨與聯合檢測對宮頸癌與癌前病變的診斷符合率逐漸升高，且聯合檢測顯著高于單獨檢測；此外，TCT聯合HRHPV檢測對宮頸癌與癌前病變的診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均顯著高于TCT檢測；敏感度、陰性預測值均顯著高于HR-HPV檢測，提示TCT與HR-HPV聯合檢測對宮頸癌與癌前病變的診斷符合率最高，能夠提高對宮頸癌與癌前病變的診斷價值。

綜上，HR-HPV與TCT檢測篩查能提高宮頸癌、癌前病變的診斷準確率，為臨床診治提供有效參考依據，值得臨床推廣應用。