結節最大徑用于甲狀腺結節超聲引導下細針穿刺活檢的價值

翁赟婷，姚艷芝，范義

甲狀腺結節是外科常見疾病類型之一，有報道顯示5%～15%的結節屬于惡性[1]。近年來超聲引導下細針穿刺活檢（FNAB）開始被廣泛用于甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷，且被證實安全有效[2]。但需要注意超聲引導下FNAB診斷效率易受多種因素影響，其中甲狀腺結節直徑對于超聲引導下FNAB結果的影響已有相關報道，但所得結論之間存在明顯差異[3]。本文收集接受超聲引導下FNAB及手術治療的甲狀腺結節患者166 例（171 個病灶）的臨床資料、穿刺取材質量、超聲引導下FNAB 及手術病理組織學檢查資料，分析不同結節最大徑對超聲引導下FNAB 良惡性鑒別診斷的效能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年6 月至2020 年6 月在浙江省永康市第一人民醫院超聲科接受超聲引導下FNAB 及手術治療的甲狀腺結節患者166 例（171個病灶），其中男40 例，女126 例；年齡18～74 歲，平均（47.9±12.1）歲；經手術病理組織學證實171 個病灶中惡性病灶127 個，良性病灶44 個。全部甲狀腺結節均經超聲證實TI-RADS 分級≥4 級，同時根據超聲測量最大徑分組，A組13個，結節最大徑＜5.0mm；B組58 個，最大徑5.0～9.9mm；C組37個，最大徑10.0～14.9mm；D 組20 個，最大徑15.0～19.9 mm；E 組43 個，最大徑≥20.0mm。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導下FNAB 檢查 采用LOGIQ E9 型超聲診斷儀，選擇線陣探頭，頻率設置為7～12 MHz；常規擺放仰臥及頸部盡量后仰伸位，保證頸前甲狀腺區域充分暴露，對甲狀腺組織及雙側頸部淋巴結進行多切面掃描。采用23G活檢針局部麻醉后完成甲狀腺結節穿刺，超聲實時監測下將活檢針準確刺入結節內并拔出針芯，在結節內反復抽插7～10 次，單個結節穿刺2～3 針；獲得組織學樣本涂于載玻片上，95%乙醇固定后中送檢。全部超聲引導下FNAB 檢查均由高年資超聲介入醫師完成。

1.2.2 超聲引導下FNAB取材質量評估超聲引導下FNAB取材質量評估參考Bethesda 系統[4]：（1）I 級，無診斷意義；（2）II 級，良性病變；（3）III 級，細胞非典型病變或濾泡性病變且意義不明；（4）IV級，濾泡或可疑濾泡性腫瘤；（5）V級，懷疑惡性腫瘤；（6）VI 級，惡性腫瘤。其中I 級判定為取材不合格。

1.3 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計數資料采用2檢驗或Fisher確切概率法；以手術病理組織學檢查結果作為“金標準”，計算診斷敏感度、特異度、準確率、陽性預測率、陰性預測率及惡性率。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺取材質量分析 A～E 組甲狀腺結節中穿刺取材不合格率分別為15.38%（2/13）、6.90%（4/58）、2.70%（1/37）、5.00%（1/20）、2.33%（1/43）；5 組甲狀腺結節中穿刺取材不合格率差異無統計學意義（2=1.07，P ＞0.05）。見表1。

表1 穿刺取材質量分析 個

2.2 不同結節最大徑對超聲引導下FNAB良惡性鑒別的診斷效能 A～E組甲狀腺結節診斷敏感度和惡性率差異均有統計學意義（2=19.21、23.54，均P＜0.05），其中C 組敏感度高于其他4 組（2≥17.41，均P＜0.05），E組惡性率低于B～D 組（2≥19.78，均P ＜0.05）；A～E 組甲狀腺結節診斷特異度、準確率、陽性預測率及陰性預測率差異均無統計學意義（2≤2.87，均P ＞0.05）。見表2。

表2 不同結節最大徑對超聲引導下FNAB 良惡性鑒別的診斷效能

3 討論

近年來隨著影像學檢查手段的優化和體檢意識的提高，甲狀腺結節檢出率呈逐年增高趨勢。臨床醫生在實際診療過程中一方面通過超聲圖像輔助鑒別甲狀腺結節良惡性，另一方面對于超聲診斷可疑惡性結節多通過超聲引導下FN AB 判定腫物性質[5]。目前對于超聲引導下FNAB在結節偏小或偏大時是否能夠實現良惡性準確鑒別診斷尚有爭議[6]。有報道顯示較大甲狀腺結節超聲引導下FNAB 診斷惡性病變假陰性率較高，在最大徑超過40.0 mm特別需要注意[7]；另有研究證實，最大徑≤10.0 mm 甲狀腺結節診斷效率較最大徑＞10.0 mm 病灶更低[8]；但也有反對觀點認為結節最大徑并非影響超聲引導下FNAB鑒別診斷效率的獨立影響因素。

本研究結果顯示A～E 組甲狀腺結節中穿刺取材不合格率差異無統計學意義（P ＞0.05），這證實超聲引導下FNAB檢查用于甲狀腺結節取材質量良好，且不受結節最大徑的影響。同時A～E組甲狀腺結節診斷敏感度和惡性率差異均有統計學意義（均P ＜0.05），其中C 組敏感性顯著高于其他4 組（均P ＜0.05），E 組惡性率低于B～D 組（均P＜0.05）。上述結果均證實結節最大徑會對行超聲引導下FNAB檢查患者的診斷敏感性產生影響，其中C 組甲狀腺結節診斷敏感性最高。此外A～E 組甲狀腺結節診斷陰性預測率差異無統計學意義（P ＞0.05），這表明甲狀腺結節最大徑為10.0～14.9 mm 且可疑惡性患者接受超聲引導下FNAB檢查更具臨床意義。筆者觀察到A 組和E 組甲狀腺結節敏感性較其他組更低，造成這一現象可能原因為：（1）甲狀腺結節最大徑＞20 mm 時，因惡性組織分布不均所致異質性，造成穿刺時未獲得惡性細胞，或結節過大，在局部區域出現壞死液化，穿刺時較易取得壞死組織；（2）結節最大徑≤5mm時細針穿刺難以獲得有效組織細胞[9]。筆者建議對于最大徑超過20 mm的甲狀腺結節可直接采用粗針穿刺，如采用超聲引導下FNAB檢查可適當調整角度，實現多角度多方向進針取材；而對于最大徑不足5mm甲狀腺結節應重復行超聲引導下FNAB檢查或增加穿刺針數。歐美診療指南推薦超聲引導下FNAB檢查應僅針對最大徑超過10 mm的甲狀腺結節[10]；但另有報道認為，如甲狀腺結節最大徑＜10 mm 且存在惡性征象，可通過再次超聲引導下FNAB 檢查明確診斷[11]。本研究結果顯示A～E組甲狀腺結節診斷特異度差異無統計學意義（P ＞0.05），基于這一數據筆者建議對存在臨床癥狀或TI-RADS分級≥4級甲狀腺小結節患者，應行超聲引導下FNAB 檢查，或緊密隨訪。需要注意的是本研究納入甲狀腺結節經超聲引導下FNAB 檢出惡性率接近75%，這可能與結節TI-RADS 分級均≥4 級有關[12]。