甲狀腺良性與惡性結節高頻超聲特征及診斷價值分析

陳劍寶，陸平，賴冬梅

甲狀腺結節多見于中青年人群，發病率為5%～7%，病因較為復雜，與碘攝入、藥物及炎癥等有關[1]。大多數結節為良性，表現為甲狀腺腺瘤、囊腫及結節性甲狀腺腫，也有部分結節為惡性，即甲狀腺癌。甲狀腺結節的診斷方法較多，包括甲狀腺功能檢查、核素掃描、超聲及穿刺活檢等，甲狀腺功能檢查、核素掃描的靈敏度和特異度較低，易發生誤診和漏診[2]。低頻超聲對鑒別甲狀腺有無結節有一定價值，但鑒別良惡性價值較小。穿刺活檢屬于創傷性檢查，不適合作為首選檢查。隨著影像學技術的進步，高頻超聲逐漸應用于甲狀腺結節的鑒別診斷，相比常規超聲，在結節形態、邊界、鈣化及回聲等特征上更具優勢[3-4]。本研究回顧性分析甲狀腺結節患者的高頻超聲影像學資料，對比良性與惡性結節的高頻超聲特征，分析各項特征對甲狀腺結節良惡性的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1月至2021 年10 月浙江省安吉第二醫院收治的149 例甲狀腺結節患者的高頻超聲影像學資料，其中男35 例，女114 例；年齡14～87 歲，平均（51.1±13.5）歲。納入標準：（1）符合甲狀腺結節診斷標準[5]；（2）接受甲狀腺高頻超聲檢查；（3）患者病歷資料完整，影像學圖像清晰。排除標準：（1）甲狀腺超聲檢查禁忌；（2）既往有頭頸面部手術史或放療史；（3）有甲狀腺手術史；（4）頸部皮膚存在傷口或感染；（5）意識障礙；（6）精神病史。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均接受高頻超聲檢查，檢查儀器為飛利浦EPIQ5、LOG IQE9、MyLab60 彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦電子公司），探頭頻率7～10 MHz。患者采取仰臥位，頭向后仰，暴露頸部，保持靜止不動，平靜呼吸，避免吞咽動作。在頸部甲狀腺區涂耦合劑后開始掃描，從外向內掃描范圍包括左側頸總動脈至右側頸總動脈之間，自上而下掃描范圍包括頜骨向下至鎖骨和胸骨柄之間，觀察甲狀腺的左右葉、峽部和頸部淋巴結，觀察甲狀腺結節的影像學特征，包括數目、部位、大小、形態、邊界、內部回聲及鈣化特點等。

1.3 評價標準 由2 名中級以上職稱的超聲科醫師獨立診斷，若意見不一致協商處理。鈣化的判定標準[6]：鈣化直徑≤2mm定義為微鈣化，鈣化直徑＞2mm定義為粗大鈣化，呈團塊狀鈣化為團塊狀鈣化。結節回聲的判定標準：包括極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲，低于頸前肌群者為極低回聲，僅低于甲狀腺實質者為低回聲，與甲狀腺實質回聲相近者為等回聲，高于甲狀腺實質者則為高回聲。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計數資料采用2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析，繪制ROC 曲線，計算靈敏度、特異度、準確率及ROC 曲線下面積（AUC）。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 在149 例甲狀腺結節患者中，良性121 例，病理類型：甲狀腺腺瘤36 例（29.75%），甲狀腺囊腫 31 例（25.62%），結節性甲狀腺腫 54 例（44.63%）；共檢出結節233 枚，其中單發結節48 枚（20.60%），多發結節185 枚（79.40%）。惡性28 例，病理類型：乳頭狀癌 22 例（78.57%），濾泡狀癌 4 例（14.29%），未分化癌1例（3.57%），髓樣癌1 例（3.57%）；伴隨頸部淋巴結轉移9 例（32.14%）；共檢出結節46枚，其中單發結節31 枚（67.39%），多發結節15 枚（32.61%）。

2.2 影像學結果 甲狀腺惡性結節的超聲特征：實性結節，不均勻極低回聲，結節縱橫比≥1，邊界欠清晰，呈鋸齒狀或蟹足狀，形態不規則，鈣化特征主要為微鈣化。甲狀腺乳頭狀癌高頻超聲圖像檢出右側葉極低回聲實性小結節，結節縱橫比≥1，邊界欠清晰，邊緣毛刺呈蟹足樣改變，結節形態欠規則，可見微鈣化（圖1a和1b），甲狀腺左側葉矢狀面及甲狀腺峽部未見結節（圖1c 和1d）。甲狀腺良性結節的超聲特征：結節主要為實性，部分為囊性，低、等或強回聲、混合回聲均有表現，結節縱橫比＜1，邊界較為清晰，形態規則，無鈣化或者粗大鈣化、團塊狀鈣化。

圖1 患者男，55 歲，甲狀腺高頻超聲檢出右側葉極低回聲小結節，疑似惡性，經穿刺活檢診斷為甲狀腺乳頭狀癌。a 為甲狀腺右側葉矢狀面，顯示極低回聲實性小結節，結節大小約10 mm×12 mm，結節縱橫比≥1，形態不規則，邊界欠清晰，邊緣毛刺；b 為甲狀腺右側葉橫截面，顯示極低回聲實性小結節，形態不欠規則，邊界欠清晰，邊緣毛刺呈蟹足樣改變，可見微鈣化；c 為甲狀腺左側葉矢狀面，未見結節，超聲顯示正常；d 為甲狀腺峽部，未見結節，超聲顯示正常

2.3 良性與惡性結節的高頻超聲特征比較 良性與惡性結節在結節縱橫比、結節性質、回聲、邊界、形態、鈣化差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 良性與惡性結節的高頻超聲特征比較

2.4 Logistic 回歸分析 結節縱橫比≥1、極低回聲及微鈣化是鑒別甲狀腺惡性結節的重要特征，見表2。

表2 Logistic 回歸分析

2.5 ROC 曲線分析 結節縱橫比≥1鑒別甲狀腺結節良惡性的靈敏度為65.22%，特異度為84.55%，準確率為81.36%；極低回聲鑒別甲狀腺結節良惡性的靈敏度為 86.96%，特異度為50.64%，準確率為56.63%；微鈣化鑒別甲狀腺結節良惡性的靈敏度為65.22%，特異度為81.55%，準確率為78.85%。見表3 和圖2。

圖2 高頻超聲各項特征鑒別甲狀腺結節良惡性的ROC 曲線

表3 ROC 曲線分析

3 討論

甲狀腺結節早期表現為輕度腫大，一般無自覺癥狀，隨著病變進展逐漸增大，可能壓迫氣管、神經，引起呼吸困難及聲音嘶啞等癥狀。目前臨床發現甲狀腺結節有5%～10%的惡變率[7]，確定甲狀腺結節的良惡性直接決定治療方案的選擇。本研究探討良性與惡性結節的高頻超聲特征，分析高頻超聲對甲狀腺結節良惡性的診斷價值，結果顯示惡性結節的結節縱橫比≥1、實性結節、極低回聲、邊緣毛刺、形態不規則、微鈣化的比例均高于良性結節，進一步Logistic 回歸分析顯示結節縱橫比≥1、極低回聲及微鈣化是鑒別甲狀腺惡性結節的重要特征，上述結果與文獻[8-10]報道相似。

從外形上看，惡性結節多為形態欠規則的實性結節灶，邊界欠清晰，邊緣有毛刺，呈蟹足樣改變，部分結節邊緣可見厚薄不均勻聲暈。而良性結節實性與囊性均有，邊界清晰，形態規則。甲狀腺結節縱橫比≥1 的結節發生惡性的風險較高，這是因為惡性結節具有較高的侵襲性，往往縱向生長，尤其是1 cm 以內的微小乳頭狀癌。本研究結果顯示結節縱橫比≥1 診斷的特異度為84.55%，該項特征對于鑒別甲狀腺良惡性具有一定臨床意義。既往研究認為結節內部極低回聲是惡性的一個可靠的特征[11-12]。本研究結果顯示極低回聲鑒別診斷惡性結節的靈敏度可達86.96%，極低回聲提示為實質性腫塊，結節密度較低，結節極低回聲相比等高回聲的惡性可能性更高。結節微鈣化多提示惡性，是乳頭狀癌的顯著特征，這是因為乳頭狀癌的乳頭排列分支較多，乳頭部血供差，易發生壞死形成細砂狀鈣化。高頻超聲的探頭頻率較高，圖像分辨率較高，能夠檢出2～4 mm的小結節，還能清晰顯示1 mm 的微鈣化，可提高診斷準確率，及早診斷甲狀腺癌，及早治療，提高存活率。

綜上所述，高頻超聲對甲狀腺結節良惡性具有較高的診斷價值，臨床上可根據結節縱橫比、內部回聲及鈣化等特征綜合鑒別。