基于內部控制缺陷探討公立醫院高值耗材管理

亓瑩 楊正云（總會計師）

（中山大學附屬第三醫院 廣東廣州 510630）

一、研究背景與意義

2017年11月，國家發改委發布的《關于全面深化價格機制改革的意見》明確提出：深化公共事業和公共服務價格改革，鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成。2019年7月19日，國務院辦公廳印發《治理高值醫用耗材改革方案》（國辦發［2019］37號），明確高值醫用耗材是指直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、臨床使用量大、價格相對較高、群眾費用負擔重的醫用耗材，強調要將單價和資源消耗占比相對較高的高值醫用耗材作為重點治理對象，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，維護人民群眾健康權益。據《中國醫療器械藍皮書（2019版）》預測，未來十年將是我國高值醫用耗材行業發展的“黃金時期”。

目前醫院在高值耗材管理方面存在高值耗材種類繁多、管理難度大，價格虛高、過度使用、賬實不符、結算漏洞、無法實現耗材全程記錄跟蹤等問題。公立醫療機構加強高值耗材管理既有政策方面的要求，更是防范醫療風險、廉政風險、財務風險的需要。加強對高值耗材的綜合管理，尤其需要關注高值耗材內部控制缺陷的管理，不斷健全完善內部控制，只有這樣，才能有效提高高值耗材使用的整體能效，提質增效，從而為廣大患者提供更加優質的醫療服務。

二、醫院高值耗材內部控制現狀及分析

（一）A醫院高值耗材的使用情況

A醫院是國家衛生健康委直屬的集預防保健、醫療、教學、科研為一體的三級甲等綜合性醫院，2015—2019年醫院高值耗材占醫用耗材的比例逐年上升，2019年醫用耗材消耗約8億元，其中高值耗材占比超過44%。2019年高值耗材支出金額是2015年的1.8倍。具體見表1。

表1 2015—2019年高值耗材支出情況統計表 單位：萬元

（二）A醫院高值耗材內部控制管理缺陷

1.高值耗材內控制度體系不健全，權力過于集中，缺乏有效的監管。雖然制定了《醫用耗材管理規定》《供應商資質和醫用耗材產品質量審核管理制度》《醫用耗材臨時性采購實施細則》等，但是在運行過程中，制度并沒有得到有效落實。例如，臨床科室提出高值耗材使用申請，但該環節需要專科醫療的技術性和專業性，由于高值耗材使用的合理性、合規性、技術先進性等相關信息不對稱，導致臨床科室對高值耗材的使用申請審核不充分。又如，科主任或手術主刀醫生提出新增高值耗材申請后，程序上需經本科室議事決策小組審核，但在實際執行中往往表現為議事決策小組成員流程性簽名，并未對耗材的使用必要性、性價比、經濟效益、對科室次/例均費用的影響和可能造成的不良事件等進行全面審核。醫務、物價、耗材管理委員會等相關部門對高值耗材準入制度審核流于形式，把關不嚴、職責落實不力。高值耗材管理的決策權、執行權、監督權未形成科學有效的分離和制衡機制，權力過于集中，缺乏科學決策、良性運行機制和執行力，導致高值耗材管理存在廉政風險。

2.高值耗材采購缺乏互相制約，質量無法有效保障。A醫院高值耗材采購的流程主要是臨床科室在醫用耗材申請平臺提出申請，填寫耗材名稱、規格型號、數量、生產廠商等信息，部分專業材料細節更多的是由臨床科室確定，臨床科室在高值耗材的采購上更具有話語權。采購部門在接收到科室申請后，組織材料采購時，未對供應商資格進行嚴格審查，未開展供應商評級，沒有根據各方意見形成供應商名單，只是單純按照臨床科室制定的供應商進行采購。在此過程中設備科職責未得到強化，采購上缺乏主動性和決策性。采購貨物到貨后，倉管人員對高值耗材的驗收更多注重數量的核對，缺乏對質量的把關，存在質量管理漏洞。以上情況致使醫院對高值耗材采購的管控難以實現。

3.內控缺失導致高值耗材價格虛高。高值耗材作為基本醫療衛生服務的關鍵支撐技術和特殊的醫療商品，在當前我國建立基本醫療衛生制度的背景下，其監管所面臨的核心挑戰是選擇并合理使用有價值的產品。價值（value)的測量除了臨床價值，還包括物有所值，即產品的臨床價值相對其成本是否劃得來或值得購買使用。A醫院消耗金額最大的三種高值耗材的采購單價從2015年到2019年幾乎沒有變化，價格機動性差，在藥品整體價格下降的背景下，高值耗材的采購價格明顯虛高。在實際工作中，臨床科室因急（搶）救手術、學術交流手術、特殊病例、新技術開發等原因需采購醫院高值耗材供應目錄外的耗材時，對臨時采購管理制度的審批流程、議價流程等執行不到位，缺乏規范的應急流程，無法形成有效的成本議價機制，最終導致對價格缺乏管理，以高價格購買了低價值的產品，造成了國有資產的大量流失。

4.高值耗材管理不相容崗位未有效分離。我國行政事業單位內部控制的設計和運行，必須遵循制衡原則，這要求公立醫院在高值耗材的橫向關系和縱向關系的建設和管理中形成相互制約和相互監督機制，不相容崗位必須相互分離。A醫院高值耗材使用量大、使用品種多、型號規格繁雜，導致相關工作人員工作量大。再加上人員嚴重短缺，使得在高值耗材的崗位職責分配上并沒有嚴格實現不相容崗位有效分離。庫存管理人員之間相互兼職不同庫區，采購人員可能負責部分材料入庫，主管副科長直接進行材料采購，科室領導兼任其他行政職務，這些都可能存在崗位風險，以及不相容崗位之間的職權濫用。此外，管理人員對風險的識別和分析能力較弱，以致管理不到位，也是造成不兼容崗位沒有相互分離制約的原因之一。

5.高值耗材預算編制不合理。A醫院高值耗材的品目、規格多樣，現有的倉儲管理方式缺乏醫療專業管理人員，同時部分臨床科室在耗材的申領和使用過程中隨意性大，在這種情況下預算項目不細、預算編制粗糙，預算管理與高值耗材管理脫節，難以準確測算高值耗材的需求。此外，醫院在編制整體部門預算時只是單純地停留在資金需求預算層面，缺乏對臨床科室耗材使用整體數量預算的指導，無法對耗材的使用量形成控制和約束，難以發揮內部控制應有的作用。

6.高值耗材安全性存在風險。A醫院對高值耗材庫存管理不嚴格，高值耗材庫存賬目登記簡單，發出缺乏嚴格審批制度，未建立日常管理制度和定期清查機制，導致高值耗材存在被挪用、貪污、盜竊的風險。耗材入庫、領用信息登記不及時，無法為財務部門賬務處理提供有效的基礎數據支撐；高值耗材短缺、不完整，導致財務部門每月末財務數據統計使用數量、結余數量和庫存相應統計數量存在出入。另外，對高值耗材庫存的盤虧盤盈沒有及時查明原因，缺少對高值耗材庫存每月賬實不符發生額及年度累計額的差異分析，以致逐年累積結存金額較大，可能導致高值耗材流失、信息失真。

三、高值耗材內部控制缺陷的優化建議

從以上分析可以看出，醫院高值耗材管理存在采購過程缺乏相互制約、質量難以有效把關、價格虛高、預算編制不合理、人員崗位設置不規范等問題。此外，醫院采用“臨床科室網上申請→采購部門通知供應商送貨→臨床科室使用→臨床科室通知設備科倉庫為高值醫用耗材辦理出入庫手續→財務部門支付供應商貨款”這種“零庫存、代銷庫”模式對高值醫用耗材進行管理，確實減少了對醫院資金的占用，但同時也暴露了高值耗材內部控制管理的缺陷，一旦出現質量問題，難以進行全程有效追溯，無形中增加了醫療風險。因此，醫院亟需制定相對完善高效的內部控制體系，杜絕內部控制重大缺陷，對高值耗材實行有效管理。

（一）強化內部控制制度建設和人員配置，對高值耗材實行規范化定價

在內控制度建設上，醫院可以成立醫用高值耗材領導小組，小組成員包括財務人員、職能科室人員、臨床科室的專業人員、紀檢監察部門人員，根據實際工作情況修訂高值耗材的相關管理辦法和實施細則，重新對高值耗材的申請及使用流程進行界定，明確各個環節的責任人及工作職權，對高值耗材的使用實行全過程監控。在高值耗材的采購、使用、監管方面，以及財務結算支付規則的制定中財務部門需要積極主動參與，發揮財務在內控管理中的監督作用。同時根據醫院財務管理制度的要求，單獨核算高值耗材的采購價格、實際售價等，通過分析對比，對高值耗材進行合理定價。

（二）改進高值耗材的采購管理方式，保障質量的同時有效降低采購成本

醫用高值耗材品種多、專業性強，在采購高值耗材時，要考慮高值耗材在市場的整體采購銷售情況、市場價格趨勢，在供應商庫查詢資質好的供應商，尋源詢價，通過遴選優質的耗材和優質的供應商，降低醫院的采購成本。此外，目前市場上供應商較多，但供應商水平參差不齊，為此，要對供應商進行綜合評估，開展在線招投標，供應商在線投標競價，專家小組在線評標，招標結果向供應商公示，使采購過程透明合規。

（三）加強內控監督，防范財務結算風險

醫院應有效整合各個系統，使物資管理系統、HIS系統、財務核算系統有效對接，設置關鍵指標核對資金收支的準確性，實現醫院的材料入庫和病人費用結算，以及財務與供應商付款的全流程管理。同時，高值耗材實現“一物一碼”，高值耗材的入庫單、出庫單、臨床科室使用單由電腦系統掃碼操作打印，有效防范人為因素引起的漏收費現象，有效規避和防范財務風險。

（四）強化崗位分離和流程閉環管理，有效實現不相容崗位相分離

醫院應該遵循高值耗材管理不相容崗位相互分離的原則，確定每個崗位的工作職責，確保不相容崗位相互分離并且相互監督和制衡。（1）物價員、倉管員、資產會計、采購人員應明確各自職責，做好細化分工，實現閉環管理。在高值耗材的準入、采購流程、材料出入庫、確認收費、費用結算、付款實現等一系列流程中，物價人員必須嚴格審核高值耗材收費的合法合規和正確性；庫管人員必須對物品實行高效監督，嚴格審核出庫記錄和領用記錄，保證數據的一致性；資產會計必須對倉庫人員錄入的耗材信息進行審核；采購人員對采購記錄與供應商提供發票信息的一致性進行多環節核對，從而確保四個工作崗位人員之間崗位職責相互制約和相互分離。（2）除自我評價外，也可聘請具有相應資質的第三方機構對高值耗材全流程管理關鍵控制點開展風險評估工作，評估結果形成書面報告，對醫院的內部控制缺陷進行有效披露。各職能部門根據內部控制評價報告組織整改。（3）通過績效考核來規范和約束內部控制及崗位設置不合理導致的管理缺失，實現不相容崗位的有效分離。將績效考核結果與崗位職責設置的合理有效性、管理人員的績效獎懲掛鉤，對于崗位不兼容導致的內部控制缺失要強化問責，加大處罰力度。對特殊、金額重大的高值耗材的采購、使用等流程缺陷應實行終身問責制。與此同時，應加強績效考核的復查力度，避免同樣的錯誤屢次發生。

（五）加強高值耗材的庫存管理和預算管理

醫院應按照內部控制制度的要求，建立高值耗材日常管理制度和定期清查機制，采取資產登記記錄、實物保管、定期盤點、賬實核對等措施，確保資產安全完整。

1.庫存管理方面。（1）嚴格耗材的入庫出庫信息登記。可以由財務部門根據財務制度的相關規定，制定高值耗材的庫存登記方法，具體可以參照財務管理中大型設備的庫存登記方法。此外，明確專人進行高值耗材的登記，責任到人，由各個用料部門配備專職人員與財務部門進行溝通協調，登記高值耗材相關明細賬，定期與財務部門進行領用量與實際使用量的數量核對，確保數量和金額登記準確，從而更好地統計高值耗材的庫存數量，合理分配相關資源。對于不配合庫存管理的醫院科室可以采取相關的懲戒措施。（2）加強對庫存高值耗材盤虧盤盈的財務分析。根據財務內控制度的規定，對高值耗材庫存需定期或不定期進行盤點，做到賬實相符。對存在的盤盈、盤虧情況必須進行分析比對，分析盈虧產生的原因以及存貨管理存在的漏洞。（3）嚴格耗材管理制度及領用流程；完善原有的收費核對流程，加強事中監督和事后的及時反饋。由臨床科室將主管審核好的資料和領用單及其他必備資料交采購部門，采購部門根據生產商或者供應商的商品條碼及時準確登記相關資料后，提交相關有效單據和表格至醫院住院結算處進行收費確認。臨床科室需要做好領用材料及其費用的準確記錄，及時辦理耗材使用確認。（4）在成本核算中，對高值耗材進行源頭管理，突出成本核算的流程化；一定期限內對高值耗材領用量大的臨床科室的材料申請量進行復盤盤點，規范材料的領用，防止舞弊行為的發生。

2.預算管理方面。（1）以預算為推手，使臨床科室和倉儲部門重視對高值耗材的管理，有效規范臨床科室對高值耗材的申領和使用，嚴格執行無預算不支出的原則，避免高值耗材使用的隨意性和無規劃性。（2）通過預算約束，對臨床科室的耗材使用整體數量預算進行指導，準確估計高值耗材支出的范圍。通過預算支出，并結合利潤率、收入費用比等指標，財務部門可以更加有效地對高值耗材的收入進行預測，以收定支，實現收入和耗材支出的匹配，合理安排相應經費支出，有效實現內部管理控制。