卵巢-附件影像報告和數據系統(O-RADS)研究進展*

李晏杰，朱熠，張國楠

610050 成都，成都醫學院 臨床醫學院(李晏杰); 610041 成都，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫學院 超聲醫學中心(李晏杰、朱熠), 婦科腫瘤中心(張國楠)

據估計，在美國每年約有200,000女性接受盆腔腫塊切除術，但是最終確診為卵巢癌的患者僅占10.6%(21,290例)，這意味著在卵巢-附件腫塊進行相對科學的檢查分級評估及制定臨床治療策略方面還有很大的提升空間，且勢在必行。目前，國際上缺乏一種普遍接受且適用的卵巢-附件腫塊風險評估系統及管理方式[1-2]。因此，為了提高卵巢-附件腫塊良惡性風險評估的準確性，指導可疑卵巢-附件惡性病變患者到婦科腫瘤專科就診，避免良性病變過度治療，美國放射學會(American College of Radiology，ACR)于2020年正式發布了卵巢-附件影像報告和數據系統(ovarian-adnexal reporting and data system，O-RADS) 超聲風險分層與管理的共識指南。該共識指南的推出受到超聲醫師和婦科腫瘤醫師的關注。本文就O-RADS具體評估準則、臨床應用價值、國內外研究熱點及發展方向等方面研究進展作一綜述。

1 O-RADS提出

超聲檢查可正確判斷大部分卵巢-附件腫塊的性質，但是受檢查醫師的經驗水平影響較大，并且缺乏統一的描述術語。2000年，國際卵巢腫瘤分析小組(International Ovarian Tumor Analysis Group,IOTA)推出了一套婦科超聲術語及定義[3]。基于這些術語及定義，學者提出了簡單規則、ADNEX模型等多種卵巢-附件腫塊的評估準則[1, 4-8]， 但是這些評估準則在國際上的推廣度和認可度非常受限。此外，研究發現約20%～24%的腫塊并不能根據IOTA標準區分其良惡性[1, 9-10]。2009年，西班牙納瓦拉大學Juan Luis Alcázar教授團隊[11]參照ACR發布的乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)，在IOTA詞典基礎上提出了婦科影像報告和數據系統(gynecological imaging reporting and data system,GI-RADS)，該分級系統目的在于對經陰道超聲所發現的卵巢-附件腫塊進行良惡性風險評估。遺憾的是，研究表明采用GI-RADS分級的卵巢-附件區腫塊的實際惡性率可能更高[12]。因此，GI-RADS同樣沒有受到國際普遍認可和推廣應用。鑒于IOTA簡單規則自身有效性的限制、GI-RADS對病變客觀標準的缺乏以及國際認可度較低等諸多因素，創建出一套統一且普遍適用的卵巢-附件腫塊風險層次評估系統，勢在必行。

ACR于2018年發布了卵巢-附件報告和數據系統白皮書[1]，其中一大亮點是提出了一個ACR委員領導下經過多學科合作共同建立的超聲描述詞典。該詞典對卵巢-附件腫塊的超聲描述術語、定義及解釋等均進行了標準統一，包括：單房囊腫、多房囊腫、光滑或不光滑、彩色血流評分、腹膜包涵囊腫、盆腹腔積液等(表1)。2020年,在婦科專家、婦科腫瘤專家和超聲專家等多學科專家共同商討下,參考IOTA ADNEX模型在研究或實際工作中的應用經驗，將已推出的超聲詞典與該模型進行了整合，最終形成ACR O-RADS超聲風險分層與管理共識指南[9,13]。該共識指南將卵巢-附件腫塊劃分為6個類別(O-RADS 0類～5類)，即從正常到高度惡性風險可能6個不同等級(表2)。同時，根據超聲詞典里的定義對各種卵巢-附件腫塊提出了詳細的分層管理方式，這將在很大程度上降低超聲醫師與臨床醫師之間對超聲診斷報告的誤解。

表1 O-RADS詞匯的術語、定義及解釋[1,9]

CategoryTermDefinitionCommentsSolid (greater than or equal to 80%)Lesion with echogenicity suggestive of tissue without characteristics of a cyst; lesion at least 80% solid when assessed in orthogonal two-dimensional planesPurely solid (100%) is a subset of a solid lesion consisting of a lesion with no cystic componentSizeMaximum diameterMaximum diameter of a lesion in any planeMaximum diametersLargest three diameters in two perpendicu-lar planes; one of these will be the maxi-mum diameter of the lesionAn optional volume may be ob-tained from these diametersMaximum diameter of the largest solid componentMaximum diameter of the largest solid com-ponent in any planeSolid or solid-appearing le-sions External contourSmoothRegular outer marginIrregular (not smooth)Nonuniform outer marginA lobulated outer margin is consid-ered irregular Internal contentsHypoechoic, isoe-choic, or hyperecho-icDecreased, similar, or increased echogenici-ty when compared with the internal refer-ence of normal ovarian stromaHypoechoic solid lesions typically represent fibromas or pedunculated or broad ligament fibroidsCalcification (s)High-level echogenic component with asso-ciated acoustic shadowing within the solid-appearing portion of the lesionAcoustic shadowingArtifact produced by attenuated echoes be-hind a sound absorbing structureDescriptor is commonly associated with calcification (s) or fibromatous type lesionCystic lesions Inner margin or wallsSmoothRegular, uniform inner marginIrregular (not smooth)Irregular, non-uniform inner margin that may include wall irregularities due to incom-plete septations, solid components <3 mm height or papillary projections (solid compo-nents ≥3mm in height)Calcification (s)High-level echogenicity within wall that is curvilinear or plaquelike and may demon-strate associated acoustic shadowing Internal content, cystic componentAnechoic fluidNo internal echoes or structures of any kindAppropriate technical gain settings are usedHyperechoic compo-nentsArea of increased echogenicity with respect to normal ovarian parenchyma without a-coustic shadowingDescriptor is associated with der-moid or hemorrhagic lesionsScattered low-level echoesScattered or heterogeneously dispersed ech-oes within a cystDescriptor is typical of mucinous material within a cyst VascularityCircumferential col-or Doppler wall flowColor Doppler flow restricted to the wall and includes the majority of the circumference of the wallDescriptor is typically associated with corpus luteumInternal color Doppler flowColor Doppler flow detected internally with-in a solid component or mural nodule or in a septation of the lesion with or without pe-ripheral (wall) flowColor score 1-4Overall subjective assessment of color Doppler flow within the entire lesion (wall and/or internal component)Scores are according to IOTA Group criteriaColor score =1= no flowColor score =2= minimal flowColor score =3= moderate flowColor score =4= very strong flow

O-RADS: Ovarian-Adnexal Reporting and Data System; CL: Corpus luteum; IOTA: International Ovarian Tumor Analysis.

表2 O-RADS的分類[9]

2 O-RADS的臨床意義和價值

O-RADS適用于無急性癥狀、無重大卵巢癌風險因素(如卵巢癌家族史、BRCA基因突變)的卵巢或輸卵管病變患者。O-RADS超聲風險分層與管理共識指南[9, 13]指出，多發病變或雙側病變應分別描述，根據O-RADS最高評分決定管理方案。不同風險類型的卵巢-附件腫塊需根據生理狀態的不同進行分層管理。O-RADS擁有統一規范的超聲術語及評分標準，能夠減少醫師主觀因素的干擾，使得不同級別的醫師對卵巢-附件腫塊風險分級評估均有較高的可靠性。多項研究證實，不同級別的超聲醫師在運用該評估系統對卵巢-附件腫塊進行分類時均具有較高的一致性，從而提高診斷率，降低誤診率，為臨床管理提供更為可靠的影像學依據[14-16]。此外，通過風險評估可以減少不必要的穿刺活檢或手術切除造成的創傷，同時也避免產生不必要的醫療費用。

3 O-RADS與IOTA簡單規則、GI-RADS的比較

由于在鑒別卵巢-附件腫塊良惡性的形態學描述方面始終缺乏一致性，有學者基于IOTA超聲詞典提出了用于區分卵巢-附件腫塊良惡性的簡單規則[17-20]。該評估準則從起初的30個規則到最后精選出10個與良惡性相關的規則，包括：B規則(benign，良性)：單房囊腫、直徑<7 mm的實性成分、聲影、直徑<10 cm的光滑多房囊腫、無血流信號(血流信號1級)；M規則(malignant，惡性)：不規則實性腫瘤、腹水、至少4個乳頭狀結構、直徑≥10 cm的不規則多房實性腫瘤、血流信號豐富(血流信號4級)。簡單規則適用于良惡性特征明顯的病變，包括子宮內膜瘤、皮樣囊腫、單純性囊腫和晚期侵襲性惡性腫瘤。但是，對于輸卵管積水、腹膜囊腫、膿腫、纖維瘤、罕見良性腫瘤、Ⅰ期交界性腫瘤和Ⅰ期原發性侵襲性腫瘤等不適用，究其原因是這些病變不符合10條簡單規則的典型特征，存在不確定性。正是存在這一致命弱點，簡單規則的有效性受到了極大的限制。

相較于IOTA簡單規則，GI-RADS鑒別卵巢-附件腫塊良惡性的診斷效能較高且易學[21-25]，但是，該方法主要依靠主觀評估，缺乏客觀標準[1, 9, 11]。多項研究表明，簡單規則和GI-RADS對卵巢-附件腫塊風險評估是有效的，但可比性和可重復性有限。O-RADS白皮書建立了統一且規范的卵巢-附件腫塊超聲術語描述和風險分級與管理系統。一項針對O-RADS、GI-RADS和簡單規則的回顧性對比研究共納入606例卵巢-附件腫塊，結果提示O-RADS對卵巢-附件腫塊診斷敏感性為96.6%，明顯高于GI-RADS的92.7%和簡單規則的92.1%，而在特異性、陽性預測率和陰性預測率方面三者差異不大[26]。因此，我們期待O-RADS在臨床上的推廣應用。

4 O-RADS在其它影像學方法中的應用

O-RADS作為一種診斷工具，也適用于其它多種影像學檢查，特別是MRI。目前，MRI多用于進一步評估O-RADS 3或O-RADS 4類等超聲不確定性的卵巢-附件腫塊[27]，重新對其正確分類以及提高病變診斷的準確性[28- 29]。但是，對于卵巢-附件腫塊的描述，MRI和超聲一樣均缺乏標準化術語，因此，2021年ACR發布卵巢-附件腫塊磁共振詞典的白皮書[30]，該詞典同樣旨在創建規范的卵巢-附件腫塊磁共振術語及定義，以減少或消除因不規范描述所帶來的不確定性診斷。對于超聲尚不能定性的實性腫塊，通過T2加權圖像、彌散加權圖像和增強T1加權圖像等信號特征可以區分良性、交界性和惡性腫瘤[31]。

5 O-RADS的不足和未來的發展方向

O-RADS具有規范的超聲術語和分級系統以及詳細的管理方案，但仍存在一些不足之處。一些學者認為在實際工作中可能會將一些例如纖維腺瘤等良性腫塊劃分到風險程度較高的級別[32]。研究發現，O-RADS的特異性略低于GI-RADS和簡單規則，說明O-RADS的假陽性率超過另外兩者，這可能導致過度治療。通過對比國內外O-RADS診斷效能研究，我們發現國內O-RADS診斷的敏感性(66.7%)及特異性(85.29%)等均顯著低于國外O-RADS(敏感性為96.6%，特異性為92.8%)[16, 26]。分析原因，可能是由于一些交界性腫瘤在超聲特征上與良性腫塊相似，被歸為良性腫塊，而在臨床上通常將交界性腫瘤納入惡性腫瘤范疇造成的。因此，O-RADS風險分級系統的標準是否適用于我國，還有待于更多的臨床研究去探討。

通過對GI-RADS改良細分可提高其診斷敏感性、特異性[33]。有研究證實，二次分級同樣能夠提高O-RADS 4類中惡性病變的診斷特異性，但是該研究并沒有給出二次分級的具體細則[14]。因此，對O-RADS進行更加準確的亞分級是未來對其改良的一個重要方向。簡單規則結合超聲造影可顯著提高診斷敏感性[34-35]，并推薦超聲造影作為簡單規則中未定性卵巢-附件腫塊的補充診斷方法。多項研究發現，GI-RADS聯合超聲造影、三維超聲或者卵巢癌腫瘤標志物CA125，均能夠有效提高鑒別卵巢-附件腫塊良惡性的能力[36-40]，但是目前尚無O-RADS聯合上述技術的研究報道。O-RADS能否通過聯合超聲新技術(例如超聲造影、三維超聲等)以及腫瘤標志物(CA125、HE4)進一步提高診斷效能，有待進一步研究探討。

綜上所述，O-RADS通過標準超聲詞典和詳細的分級管理系統對卵巢-附件腫塊進行統一、規范的分級管理，減少由于醫師經驗水平不同造成的差異，降低漏、誤診率，避免不必要的創傷性治療，同時減少超聲醫師和臨床醫師之間的誤解。在診斷性能上，O-RADS較傳統的GI-RADS和IOTA簡單規則更具優勢和臨床推廣應用價值。當然，O-RADS在診斷性能上尚有不足之處，如何修正、補充，仍需探索和研究。O-RADS聯合新興超聲診斷技術、腫瘤標志物等有望建立創新性卵巢-附件腫塊風險評估亞分層標準，以期待為臨床提供更加準確的診斷和分級。

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