COPD患者認知功能障礙影響因素模型研究*

陳柏茹，陳貴華，李 琴

(1.重慶醫科大學護理系，重慶 400010；2.重慶醫科大學附屬第二醫院護理部，重慶 400010； 3.重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸科，重慶 400010)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性全身性炎癥疾病，其致死率在全球排名第三，致殘率排名第五[1]。COPD常伴多種肺外共病，如心力衰竭、骨質疏松、代謝綜合征等[2]。近年來，有研究表明，認知功能障礙同樣是COPD患者合并疾病之一[3-5]。認知功能障礙指由于各種原因導致的不同程度的認知功能損害[6]。有研究表明，COPD患者合并認知功能損害嚴重影響了患者疾病自我管理能力，降低了治療的依從性，加重了臨床病程[7]。因此，探索COPD患者發生認知功能損害的影響因素對更好地防治認知功能損害具有重要意義。有研究發現，國內外對COPD患者認知功能影響因素開展了部分研究，但各研究多集中于回歸分析，未納入各因素對認知功能的作用路徑和作用大小進行深入分析，且較少考慮心理、行為方面的因素[8]。結構方程模型可挖掘變量間內在結構關系，因此，本研究采用結構方程模型的技術構建了COPD患者認知功能影響因素模型，旨在為改善COPD患者認知功能情況提供工具支撐。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 2020年5月至2021年4月采用便利抽樣法選取重慶市3所三級甲等醫院(重慶醫科大學附屬第二醫院江南院區、重慶醫科大學附屬第二醫院渝中院區、重慶市第五人民醫院)呼吸科門診就診和住院治療的335例COPD患者進行問卷調查。結構方程模型要求樣本量在200以上[9]。本研究經重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審核批準(科倫[192])。

1.1.2納入標準 (1)符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)2020》中COPD的診斷標準；(2)具有一定溝通、理解能力；(3)同意參加本研究，并在知情同意書上簽名。

1.1.3排除標準 (1)癡呆無法配合調查或有嚴重視聽缺陷者；(2)患有精神疾病或有精神病史者；(3)合并嚴重軀體疾病無法配合者。

1.2方法

1.2.1資料收集 采用一般資料調查表(由研究者經查閱文獻自行設計)收集相關資料，包括社會人口學資料(年齡、性別、醫療保險、婚姻狀況、文化程度、體重指數)和疾病相關資料(病程、急性加重次數、吸煙指數、合并疾病種數、肺功能分級)。

1.2.2北京版蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分 MoCA由NASREDDINE等[10]制定，主要用于篩查輕度認知障礙，其中北京版MoCA在臨床中應用廣泛，具有較高的信效度[11]。該量表涉及8個認知領域(視空間與執行能力、記憶、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向)，包含12個條目。滿分為30分，<26分表示認知異常，若文化程度為小學及以下則分界值為25分，分數越低表示認知功能越差。該量表的Cronbach′s α系數為 0.91。

1.2.3社會支持評定量表(SSRS)評分 SSRS是由肖水源[12]在國外成熟量表基礎上編制的，用于評估個體與社會之間的關系，包含主觀支持、客觀支持、支持利用度3個維度，共10個條目。總分為12～66分，<23分為低水平社會支持度,23～44分為中等水平社會支持度,>44分為高水平社會支持度。該量表的Cronbach′s α系數為0.71。

1.2.4慢性病自我效能感量表(CDSES)評分 CDSES由LORIG等[13]編制，廣泛用于慢性病的相關研究,包括疾病癥狀管理(管理不適、疲乏、情緒等癥狀的自信心)和疾病共性管理(總體上管理疾病的自信心，如鍛煉、營養、規律服藥等)2個維度，共6個條目，各條目采用1～10分計分，1分為完全沒有信心，10分為完全有信心，取6個項目的平均分作為患者慢性病自我效能水平得分，<5分為低水平自我效能；5～7分為中水平自我效能，>7分為高水平自我效能。該量表的Cronnach′s α系數為 0.85。

1.2.5漢密頓焦慮量表(HAMA)評分 HAMA由HAMILTON于1959年編制，具有良好的信效度。主要用于評定焦慮癥狀及其嚴重程度，包含14個條目，采用0～4分5級評分法，<7分為無焦慮，7～<15分為可能有焦慮，15～<22分為焦慮，22～<29分為明顯焦慮，≥29分為嚴重焦慮。該量表的Cronnach′s α系數為0.82。

1.2.6漢密頓抑郁量表(HAMD)評分 HAMD量表由HAMILTON于1960年編制，是臨床常用的評定抑郁狀態的量表。包含17個條目，大部分條目采用0～4分5級評分法，<7分為無抑郁，8～<18分為輕度抑郁，18～<25分為中度抑郁，25～52分為重度抑郁[14]。該量表的Cronnach′s α系數為0.81。

1.2.7社會功能活動調查量表(FAQ)評分 FAQ用于評定患者參與家庭、社會活動中的獨立功能能力,包含10個單項，即算賬能力、購物、愛好、簡單家務、準備飯菜、了解新鮮事物、注意和理解、記住家庭節日和服藥等、獨自外出、工作能力[15]。采用0～3分4級評分法，總分為0～30分,≤5分為社會活動功能正常,>5分為社會活動功能受損，表示患者在家庭和社區中不能獨立。該量表的Cronnach′s α系數為0.85[16]。

1.2.8問卷的發放和回收 由經統一培訓的2名研究人員對符合納入標準的患者進行面對面調查與評估，向患者說明本研究目的并取得患者的同意后發放問卷，由研究人員逐條詢問、評估并記錄，問卷當場填寫核對后回收。患者疾病相關信息由研究人員根據病歷記錄情況進行填寫。共發放問卷340份，回收有效問卷335份，有效回收率為98.52%。

2 結 果

2.1各量表得分情況 335例患者MoCA得分為4～30分，平均(23.88±4.10)分；SSRS得分為17～49分，平均(34.57±6.54)分；CDSES得分為0～10分，平均(4.40±2.05)分；HAMA得分為0～20分，平均(9.38±4.24)分；HAMD得分為0～27分，平均(6.48±3.71)分；FAQ得分為0～29分，平均(8.56±5.46)分。335例患者中存在認知功能障礙177例(52.83%)。

2.2影響因素分析 不同年齡、文化程度、吸煙指數、病程、急性加重次數、合并疾病種數、肺功能分級患者MoCA得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；不同性別、支付方式、體重指數、婚姻狀況患者MoCA得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。年齡、文化程度、吸煙、肺功能分級是COPD患者認知功能的影響因素。見表2。

表1 不同人口學資料患者MoCA得分比較(n=335)

續表1 不同人口學資料患者MoCA得分比較(n=335)

表2 COPD患者認知功能線性回歸模型分析

2.3COPD患者認知功能與其影響因素的相關性 335例患者MoCA總分與SSRS、CDSES總分呈正相關，與HAMA、HAMD、FAQ總分呈負相關(P<0.01)。見表3。

表3 COPD患者認知功能與其影響因素的相關性(r)

2.4COPD患者認知功能影響因素的結構方程模型構建及路徑分析 COPD患者認知功能影響因素的結構方程模型見圖1。經正態性檢驗，各變量偏度、峰度系數分別小于3和8，可采用最大似然法進行參數估計，并根據模型修正原則及理論合理性對初始模型進行修正，最終模型適配指標顯示：P=0.064、χ2=1.506、漸進殘差均方和平方根=0.039、擬合優度指數=0.981、調整擬合優度指數=0.950、非規準適配指數=0.979、比較適配指數=0.990、增值適配指數=0.991，均符合評價標準，模型整體擬合性較好。自我效能、抑郁、社會支持、社會功能活動、吸煙指數、肺功能分級均對認知功能產生直接影響(β=0.46、-0.25、0.07、-0.12、-0.15、0.20，P=0.001、0.001、0.043、0.002、0.001、0.001)，焦慮、年齡、文化程度對認知功能產生間接影響。各因素間具體作用路徑，見表4。各因素對認知功能影響的標準化效應，見表5。

圖1 COPD患者認知功能影響因素的結構方程模型

表4 COPD患者認知功能影響因素間路徑分析

續表4 COPD患者認知功能影響因素間路徑分析

表5 各因素對COPD患者認知功能影響的標準化效應

3 討 論

3.1COPD患者認知功能水平現狀分析 本研究共調查分析了335例COPD患者，其中177例患者存在認知功能障礙，認知功能障礙發生率為52.83%，與YOHANNES等[17]報道的COPD患者認知功能障礙發生率為54.0%和CLEUTJENS等[18]報道的53.0%相當，高于社區老年人(19.2%)[19]和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者(42.8%)[20]認知功能障礙發生率，總體上COPD患者認知功能障礙發生率處于較高水平。認知功能障礙的發展較為隱匿，難以得到患者的察覺，因此，臨床醫護人員應注重對COPD患者進行認知功能方面的篩查，做到早發現、早診斷、早治療，以延緩病情的進展。

3.2COPD患者認知功能影響因素的結構方程模型 本研究結果顯示，年齡、文化程度、吸煙指數、肺功能分級是COPD患者認知功能的獨立影響因素，為避免回歸分析在研究變量間關系中的諸多缺陷，本研究通過結構方程模型進一步驗證了相關變量與認知功能的關系。結構方程模型擬合結果顯示：(1)年齡對COPD患者認知功能具有間接作用，且年齡越大認知功能水平越低，與國外學者研究結果一致[21]，提示高齡患者更容易發生認知功能障礙。(2)文化程度對COPD患者認知功能具有間接作用，文化程度可通過社會支持、自我效能等心理、行為學因素間接影響患者的認知功能，究其原因可能與文化程度更高的患者更懂得尋求和利用外界的幫助有關。此外，“認知儲備”假說指出，受過高等教育者有更好的認知儲備，更能抵御發生認知功能障礙的風險[22]。(3)吸煙指數對COPD患者認知功能具有直接作用，既往有研究表明，長期吸入香煙中的尼古丁可能導致基底前腦膽堿能輸入區萎縮，降低膽堿能系統的儲備能力，從而增加發生認知功能障礙的風險[23]。因此，督促患者盡早戒煙對避免發生認知功能障礙具有積極作用。(4)肺功能分級對COPD患者認知功能具有直接和間接作用，其總效應強度為-0.35，效應強度排在第3位，提示肺功能的惡化會較大程度地增加患者發生認知功能障礙的風險，與既往研究結果一致[8]。此外，本研究路徑分析顯示，肺功能分級可通過社會功能活動、焦慮、自我效能等中介變量影響患者的認知功能。肺功能隨疾病的進展而變化，應注意控制疾病的進展，改善患者缺氧情況，減緩肺功能受損速度。

本研究結構方程模型顯示，社會支持、社會功能活動是影響COPD患者認知功能的直接和間接因素，其總效應強度分別為0.39、-0.32。社會支持是個體自身對情感性支持和物質、社交支持的感受與評價。國內外有研究表明，高水平的社會支持能增強患者堅持完成治療目標的自信心，達到健康促進行為，減少急性加重次數，延緩病情進展[24-26]。同時，高水平的社會支持，尤其是具有良好的社會關系可減少患者產生不良情緒，緩解壓力及壓力帶來的不良反應，有利于患者維持良好的身心健康，進而對患者的認知功能具有保護作用。因此，加強COPD患者社會支持網絡體系的完善，不僅可提升患者的治療依從性，有利于病情的控制，還可降低發生認知功能障礙的風險。社會功能活動對認知功能具有負向預測作用，即患者社會功能活動能力越強發生認知功能障礙的風險越低，與BRUNETTE等[27]研究結果一致。提示提高患者鍛煉能力和增加患者活動水平可能是預防和改善COPD患者認知功能的重要措施之一。

焦慮是COPD患者認知功能障礙的間接影響因素，其效應強度為-0.29。焦慮通過抑郁間接影響認知功能，而抑郁是COPD患者認知功能障礙的直接影響因素，其效應強度為-0.25。焦慮、抑郁與COPD患者認知功能呈明顯負相關[28]。SPILLING等[2]研究發現，焦慮、抑郁情緒可加重患者腦白質微觀結構的惡化，不僅影響認知功能，還與較高的致殘率有關。COPD患者是發生焦慮、抑郁的高危人群，其發生率分別為7%～50%和10%～57%[29]。因此，臨床醫護人員應重視COPD患者神經、精神疾病的預防和管理。自我效能對認知功能影響的總效應排在第1位(0.46)，直接影響患者的認知功能，而社會支持對自我效能的直接影響效應最大(0.43)，提示增強患者社會支持、充分發揮家庭支持功能，以及醫護人員發揮專業臨床支持、培養患者對疾病治療的信心可提高患者自我效能水平，進而改善認知功能。

綜上所述，COPD患者發生認知功能障礙的風險較高，結構方程模型理清了COPD患者認知功能的各種直接、間接影響因素和具體效應值，提醒臨床醫護人員重視COPD患者認知功能方面的篩查，有利于臨床醫護人員早期有效識別患者存在的相關危險因素，針對性實施干預；有利于患者更好地進行疾病的自我管理，降低發生心理方面并發癥的風險和控制疾病的發展，降低致殘率、病死率，減輕醫療負擔。