免電熱條件下單孔腹腔鏡行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術對卵巢儲備功能的影響*

黃偉容，韋利英，封意蘭，趙仁峰

(廣西醫(yī)學科學院/廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣西 南寧 530021)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是生育期女性常見的子宮內(nèi)膜異位癥類型，治療手段包括藥物和手術等，手術治療包含囊腫剝除術、卵巢切除術等。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥已成為最常見、最重要的手術方式，近年來，興起的單孔腹腔鏡技術(LESS)的臨床應用得到廣泛研究，受到年輕患者的青睞。已有研究表明，普通腹腔鏡行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術后可發(fā)生卵巢儲備功能下降，術中使用電熱設備電凝止血會加劇這種情況[1-2]。關于在免電熱條件下采用LESS行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術，術后卵巢儲備功能變化如何的相關文獻報道較少見。本研究探討了免電熱條件下單孔腹腔鏡行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術對卵巢儲備功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2017年1月至2020年6月本院收治的經(jīng)彩色多普勒超聲(彩超)檢查診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者120例，年齡18～40歲，均有生育要求。根據(jù)隨機對照原則采用隨機數(shù)字表法分為單孔組和多孔組，每組60例。2組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、卵巢囊腫直徑、卵巢囊腫單雙側情況、既往腹部手術情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者術前一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)至少2次彩超檢查提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，直徑大小為4～8 cm，單側或雙側均可；(2)術前月經(jīng)規(guī)則，半年內(nèi)未口服激素類藥物治療或未服用其他影響卵巢功能的藥物；(3)無其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥或全身性疾病；(4)術后病理檢查證實為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。

1.1.3排除標準 (1)術前血清腫瘤標記物、彩色多普勒超聲(彩超)檢查、必要時行盆腔CT或磁共振成像檢查提示卵巢惡性腫瘤的可能；(2)合并子宮肌瘤需同時手術；(3)術后病理檢查發(fā)現(xiàn)惡性病變；(4)術前性激素6項檢查提示已有卵巢儲備功能減退。

1.2方法

1.2.1手術方法 2組患者手術均在全身麻醉下進行，術前留置尿管，均采用平臥頭低臀高手術體位。2組患者術中均使二氧化碳氣腹壓力維持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，均未使用單極、雙極、超聲刀、等離子雙極電刀等電熱設備進行卵巢創(chuàng)面切割、電凝止血。

1.2.1.1單孔組 于臍部取約2.5 cm手術切口，置入單孔操作通道port[康基公司生產(chǎn)，單孔腹腔鏡專用一次性套管穿刺器(薄膜型)，型號：XV型套裝AQ)]，通道建立成功后置入腹腔鏡，探查盆腔情況，分離粘連，暴露卵巢囊腫，使用剪刀、冷刀切開囊腫囊壁，如分離粘連過程已破裂則擴大破口，吸凈囊液，盡量避免污染盆腔以外的腹腔，剝除囊腫，沖洗干凈予2-0抗菌薇橋線縫合創(chuàng)面恢復解剖結構，囊腫標本裝袋后自臍部通道取出，用大量生理鹽水沖洗盆腔，確定無出血后卵巢創(chuàng)面涂抹醫(yī)用透明質酸鈉防粘連。

1.2.1.2多孔組 臍部放置10 mm套管針(Trocar)，臍部置入10 mm腹腔鏡，左、右下腹分別置5～10 mm Trocar供操作使用，必要時左下腹增加一5 mm Trocar。鏡下探查盆腔，分離粘連，暴露卵巢囊腫，使用剪刀、冷刀切開囊腫囊壁，如分離粘連過程已破裂則擴大破口，吸凈囊液，盡量避免污染盆腔以外的腹腔，剝除囊壁后沖洗干凈創(chuàng)面予2-0抗菌薇橋線縫合創(chuàng)面恢復解剖，囊腫標本裝袋后自左(右)下腹10 mm Trocar通道取出，用大量生理鹽水沖洗盆腔，確定無出血后卵巢創(chuàng)面涂抹醫(yī)用透明質酸鈉防粘連。

1.2.2檢測方法 采用電化學發(fā)光法檢測2組患者術前，術后1、3、6個月血清抗苗勒氏管激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。于患者月經(jīng)來潮后2～3 d上午采集空腹外周血當天送檢。

1.2.3觀察指標 (1)比較2組患者手術情況(包括手術時間、手術出血量等)和術后恢復情況(包括并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間等)。(2)比較2組患者手術前后卵巢儲備功能指標，包括AMH、FSH、LH、E2等。對術中發(fā)現(xiàn)合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期患者術后使用促性腺激素釋放激素類似物類藥物治療，不作為術后1、3個月的評估病例。以術后性激素檢查是否發(fā)生卵巢儲備功能不足分為減退組(24例)和未減退組(96例)。

1.2.4隨訪 2組患者術后均獲隨訪6個月。

2 結 果

2.12組患者手術情況比較 單孔組患者平均手術時間(82.30±23.31)min、平均手術出血量(177.00±110.32)mL；多孔組患者平均手術時間(74.45±19.19)min，平均手術出血量(169.67±105.92)mL。2組患者手術時間、手術出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.757、0.371，P=0.082、0.711)。

2.22組患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期發(fā)生情況比較 單孔組患者中合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期5例(8.3%)，Ⅳ期2例(3.3%)，多孔組患者中合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期7例(11.7%)，Ⅳ期4例(6.7%)。2組患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.157，P=0.584)。2組患者中合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期者均接受促性腺激素釋放激素類似物類藥物治療3個月。

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者術后均順利出院，均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

2.42組患者住院時間比較 單孔組患者平均住院時間(5.83±1.53)d，多孔組患者平均住院時間(6.03±1.64)d。2組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.691，P=0.491)。

2.52組患者手術前后卵巢儲備功能比較 2組患者術后1、3、6個月卵巢儲備功能均較術前下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術后1、3、6個月卵巢儲備功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后卵巢儲備功能比較

組別nLH(mIU/mL)術前術后1個月術后3個月術后6個月FP單孔組606.41±1.7310.61±1.5611.42±2.1711.45±2.20190.0520.001多孔組606.26±1.5910.23±3.5311.01±1.9010.97±1.8876.640<0.001F-1.0430.7741.1151.286--P-0.2990.4410.2670.201--

組別nE2(pg/mL)術前術后1個月術后3個月術后6個月FP單孔組6059.77±9.3943.82±5.1143.86±4.1744.88±4.16259.1850.001多孔組6060.32±7.8944.66±5.7345.09±3.9745.02±3.09151.854<0.001F-0.3440.8470.2610.222--P-0.7310.3980.1040.117--

續(xù)表2 2組患者手術前后卵巢儲備功能比較

2.62組患者術后發(fā)生卵巢儲備功能不足情況比較 單孔組患者中術后6個月發(fā)生卵巢儲備功能不足13例(20.0%)，多孔組患者中術后6個月發(fā)生卵巢儲備功能不足11例(18.3%)。2組患者術后發(fā)生卵巢儲備功能不足率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.208，P=0.648)。

2.7影響術后卵巢儲備功能不足多因素分析 年齡、手術出血量、雙側囊腫是影響術后卵巢儲備功能不足的獨立危險因素(優(yōu)勢比=0.796、0.986、0.012，95%可信區(qū)間：0.678～0.934、0.977～0.995、0.001～0.137，P=0.005、0.002、0.001)。見表3。

表3 影響術后卵巢儲備功能不足二元logistic回歸模型分析

3 討 論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是育齡期女性常見病，其發(fā)病率為10%～15%，手術是治療的重要手段[3]。隨著微創(chuàng)技術的普及，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術已是一項成熟的技術。近年來，LESS因其比普通多孔腹腔鏡更符合現(xiàn)代女性的審美要求在臨床中日益廣泛應用。本研究發(fā)現(xiàn)，在免電熱條件下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術單孔組患者手術時間、手術出血量、住院時間與多孔組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，提示LESS行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術是安全、可行的。有研究表明，術者的手術經(jīng)驗會明顯影響手術結局[4]。LESS作為一項臨床使用廣泛的新技術，許多未知因素尚未明確，手術經(jīng)驗、手術技巧的影響可能更大，需要更多的臨床隨機對照試驗進一步證實其可靠性。

卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱、卵母細胞質量下降、導致生育能力下降稱為卵巢儲備功能不足[5]。常用FSH、LH、E2、AMH作為衡量卵巢儲備功能的血清學指標[6]。多項研究表明，電熱技術的應用可對術后卵巢儲備功能產(chǎn)生不良反應而導致卵巢儲備功能不足[7-8]，術中避免使用電熱設備可有效保護女性生育力[9]。本研究初步探討了在避免任何電熱設備條件下，采用LESS行卵巢囊腫剝除術，對術后卵巢儲備功能的影響，結果顯示，2組患者術后1、3、6個月均較術前出現(xiàn)明顯的卵巢儲備功能下降，提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術后可出現(xiàn)明顯儲備功能下降，可能由手術操作和疾病自身決定，與手術方式無明顯關系。本研究經(jīng)多因素分析表明，年齡、手術出血量、雙側囊腫是導致卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術后卵巢儲備功能不足的獨立危險因素。HIROKAWA等[10]發(fā)現(xiàn),卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患雙側囊腫者術后比患單側囊腫者更容易發(fā)生卵巢儲備功能不足。本研究結果提示，雙側囊腫患者術后更易發(fā)生卵巢儲備功能不足，與上述研究結果一致。因此，處理雙側卵巢子宮內(nèi)膜內(nèi)膜異位囊腫時如何達到去除病灶的手術目標同時保護好生育力值得深入研究。

避免使用各種電熱設備電凝止血、術中創(chuàng)面減少出血、盡可能剝除所有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病灶降低術后復發(fā)、保留盡可能多的卵巢皮質均可使術后卵巢儲備功能獲益[11-13]。本研究采用免電熱條件下手術避免了外力對卵巢儲備功能的影響，并在此基礎上研究了影響術后卵巢儲備功能的影響因素。有研究認為，當卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)時卵巢儲備功能就已經(jīng)受到了影響，患者月經(jīng)初期測的竇卵泡數(shù)、AMH已經(jīng)較正常低，提示卵巢儲備功能降低[14]。有研究表明，即使富有經(jīng)驗的醫(yī)生行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術后，大部分病理標本仍可看到正常的卵巢皮質組織[15]，提示此類手術操作難以避免切除部分正常卵巢皮質組織，從而導致術后卵巢儲備功能不足。本研究在相同的免電熱條件下，2組患者術后均發(fā)生明顯卵巢儲備功能下降，考慮可能原因在于手術操作去除了難以察覺的正常卵巢皮質為物質基礎，年齡、手術出血、原患疾病等綜合作用導致術后發(fā)生卵巢儲備不足，與是否采用單孔腹腔鏡無明顯相關性，特別可能的原因是由原發(fā)疾病子宮內(nèi)膜異位囊腫起關鍵影響作用，雙側囊腫患者術后更易出現(xiàn)卵巢儲備功能不足，但與是否采用LESS無關，尚需更多的臨床研究證實，采用LESS是否會增加卵巢儲備功能不足的風險。

綜上所述，在免電熱條件下單孔腹腔鏡行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術是安全、可行的，術后卵巢儲備功能與使用多孔腹腔鏡一樣可出現(xiàn)明顯下降，年齡、手術出血量、雙側囊腫是導致卵巢儲備功能不足的獨立危險因素，值得進一步深入研究。