早期腸內營養干預對高血壓性腦出血住院患者臨床療效的影響

張麗莉，張 艷，鄒正麗，于 燕

(1.西安交通大學，陜西 西安 710061；2.德陽市人民醫院臨床營養科，四川 德陽 618000)

高血壓性腦出血是由高血壓引起的顱內出血，隨著社會、經濟的發展，人們生活方式的改變，高血壓患病率逐年攀升。據《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020)》數據顯示，我國高血壓患病率為27.5%，遠高于糖尿病、高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病的患病率[1]。長期高血壓可使腦動脈發生玻璃樣變性，形成動脈瘤，當血壓驟然升高時動脈瘤破裂引起出血，即高血壓性腦出血，是高血壓的常見并發癥之一，嚴重者可致殘，甚至致死。高血壓性腦出血指具有明確高血壓病史者突然發生基底核區、丘腦、腦室、小腦及腦干等部位的腦實質出血，并排除創傷、血管結構異常性疾病、凝血功能障礙、血液性疾病、系統性疾病、腫瘤性疾病引起的繼發性腦出血[2]。此類型占原發性腦出血的50%～70%，具有高發病率、高病死率、高致殘率、高復發率等特點[2-3]，對我國居民健康造成嚴重威脅。高血壓性腦出血患者由于禁食、術后分解代謝加速、手術失血等原因容易引起營養不良，而營養不良會造成患者自身免疫力下降，形成惡性循環[4]。此外，患者發病后可出現咽喉肌麻痹、意識不清、無法進食等[5]，再加上疾病恢復需消耗大量營養物質，極易導致患者出現低蛋白血癥，不利于疾病的治療與恢復。因此，開展有效的營養支持對改善患者預后和康復，以及降低并發癥發生率尤為重要。有研究表明，繼發性腦損傷是導致高血壓性腦出血患者病情加重的原因之一，而患者機體炎性反應程度在繼發性腦損傷的發生、發展中具有關鍵性作用[6]。此外，早期腸內營養還具有增強患者胃腸道蠕動、促進腸黏膜修復、改善腸道吸收、降低感染發生率等優點[7-8]。有研究表明，對腦出血患者開展營養支持能明顯改善患者營養狀況，促進患者神經功能的恢復，降低并發癥發生率，改善患者預后[9-10]。

以往四川省德陽市人民醫院對高血壓性腦出血住院患者的營養支持以腸外營養支持為主，同時，管喂家屬自制勻漿進行補充性腸內營養支持，目標喂養量無臨床營養師進行專業指導，常達不到患者每天營養需求量。四川省德陽市人民醫院臨床營養科從2019年開展臨床營養亞專業分工，對住院患者實行分片區專人負責營養會診、營養治療，根據患者病情及相關營養指標制定個性化營養治療方案，并對患者病情及營養指標進行隨訪跟蹤，適時調整營養治療方案。本研究探討了開展早期腸內營養支持對高血壓性腦出血患者臨床療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年1月至2021年7月四川省德陽市人民醫院收治的高血壓性腦出血患者180例，均符合《中國腦出血診治指南(2014)》[11]中高血壓性腦出血的診斷標準，并經顱腦CT檢查確診。根據不同營養支持方法分為干預組(60例)和對照組(120例)。2組患者性別、年齡、社會經濟水平，以及入院當天血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(pALB)水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)首次發病；(2)發病至入院時間小于或等于6 h，臨床資料完整；(3)年齡18～80 歲；(4)自愿參與本研究。

1.1.3排除標準 (1)合并糖尿病、癌癥及營養不良者；(2)腦出血破入腦室者；(3)心、肺、肝、腎功能嚴重異常者；(4)患有消化道疾病和代謝性疾病，如腸吸收障礙、腸功能紊亂等；(5)其他腦出血性疾病者；(6)精神疾病者；(7)住院時間小于24 h者。

1.2方法

1.2.1營養治療方法

1.2.1.1對照組 于發病24 h內給予腸外營養，經靜脈輸入全合一混合營養液——卡文[脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，Fresenius Kabi AB，批準文號H20090170]1 440 mL，全天能量供應1 000 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，氮量5.4 g，并根據患者具體情況適當調整，持續治療2周。治療期間根據患者每天所需給予維生素、微量元素、鈉離子、鉀離子等。

1.2.1.2干預組 予以個性化營養指導，發病24 h內給予腸內營養，先經口或鼻胃管給予200 mL溫水以確定患者耐受程度，若耐受則嘗試給予腸內營養制劑，根據患者情況計算每天腸內營養制劑所需用量，第1天給予全量的1/4，根據患者耐受情況逐漸增加至需要量；第1天腸內營養制劑泵入速度控制為20～30 mL/h，之后根據患者耐受情況逐漸增加泵入速度，控制最大滴速為125 mL/h。持續治療2周。治療期間密切觀察患者病情變化，并根據患者耐受情況及時調整腸內營養治療方案。

1.2.2觀察指標 比較2組患者入院當天，入院第7、14 天營養指標(包括Hb、TP、ALB、pALB等)，以及住院時間、不良反應發生情況(包括腹瀉、便秘、消化道出血及肺部感染)等。

2 結 果

2.12組患者不同時間點營養狀況比較 2組患者入院當天營養狀況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預組患者入院第7天pALB明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者入院第7天TP、ALB、Hb比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。干預組入院第14天TP、ALB、Hb均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者入院第14天pALB比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點營養狀況比較

2.22組患者住院時間比較 干預組患者住院時間[(21.23±7.13)d]明顯短于對照組[(25.54±11.97)d]，差異有統計學意義(t=2.133,P=0.036)。

2.32組患者不良反應發生情況比較 干組組患者便秘、消化道出血、肺部感染發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者腹瀉發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

高血壓性腦出血患者因機體處于氧化應激狀態而造成葡萄糖等物質分解代謝加速，加之禁食等原因易出現營養不良，進而造成患者自身免疫功能降低，增加發生感染、出血、潰瘍等并發癥的風險，威脅患者生命安全。有研究表明，營養狀態與免疫功能對腦出血患者轉歸具有直接影響[12-13]。因此，及時給予高血壓性腦出血患者營養支持有利于提高其免疫功能，降低發生感染等并發癥的風險。

腸內營養不僅能中和胃內過多胃酸，還能促進胃腸蠕動及胃腸黏膜生長，進而增加腸道對營養的吸收及改善患者免疫功能。有研究發現，早期腸內營養支持治療可有效改善高血壓性腦出血患者免疫功能和營養狀況[14-15]。與早期腸內營養比較，早期完全腸外營養引起的腸道靜息可導致腸道菌群失調，腸黏膜萎縮，嚴重影響患者的消化吸收功能[16]，后期再采用腸內營養時將導致消化不良、腹瀉等，最終影響營養狀況的改善。因此，對高血壓性腦出血患者開展早期腸內營養支持對促進患者營養狀況好轉、提高免疫力、降低肺部感染等并發癥發生率尤為重要。

本研究結果顯示，接受早期腸內營養支持的干預組患者營養狀況優于對照組。干預組患者TP、ALB、Hb水平均高于對照組，且干預組營養指標的變化呈時間變化的特點，早期表現為pALB水平增高，隨著時間的變化，TP、ALB、Hb水平均增高。說明早期腸內營養支持是一種有效提升患者營養指標的措施。王俊平等[17]研究表明，腸內營養支持可提高患者Hb、ALB水平，對患者的康復具有積極意義。鄭志輝[18]研究也表明，腸內營養支持可顯著提高患者TP、Hb、ALB水平，對患者營養狀況和疾病恢復均具有促進作用，同時，還能提高患者生活質量。

本研究發現，早期腸內營養支持在縮短患者住院時間方面具有積極效果，與鄭麗仙等[19]研究結果相似。營養支持可糾正患者營養狀態，防止或減緩體重丟失，使患者達到正氮平衡，為疾病的恢復提供營養物質與能量，從而加速疾病的恢復，縮短患者的住院時間。

高血壓性腦出血患者常見的并發癥為胃腸道反應和肺部感染等。本研究結果顯示，早期腸內營養支持可有效降低便秘、消化道出血、肺部感染發生率，與邱婉婉等[20]研究結果相似。高血壓性腦出血可引起應激性潰瘍和消化道出血，使用腸內營養制劑可中和胃酸，維持胃內正常pH值，能有效防止高血壓性腦出血和應激導致的消化道出血[21]。此外，營養制劑中的谷氨酰胺和膳食纖維等物質可為腸黏膜的修復提供底物。部分高血壓性腦出血患者可能因為疾病的原因，也可能因為飲食攝入不足和運動量下降導致便秘的產生。腸內營養制劑中的可溶性膳食纖維，可通過增加糞便得水容量降低患者便秘的產生。有研究表明，腸內營養支持可降低體內炎癥介質的產生，增加機體免疫力，降低感染發生率[22]。本研究尚未發現腸內營養支持可降低患者腹瀉的發生率，可能與腸內營養制劑本身的并發癥有關。營養制劑濃度過高、滴速過快和滴注營養制劑時患者平躺均有可能導致患者發生腹瀉。

綜上所述，對高血壓性腦出血患者開展早期腸內營養支持不僅能提高患者的營養指標，還能有效縮短患者住院時間，控制不良反應的發生。早期腸內營養支持對改善患者預后和生活質量均具有重要的臨床意義。