CGF預防下頜低位阻生智齒拔除術后并發癥的臨床研究*

陳 勇，劉朝祥，高思繼

(遵義市紅花崗區口腔醫院口腔外科，貴州 遵義 563000)

第三磨牙也稱為“智齒”，是口腔中最后萌出的一顆牙齒，隨著人類不斷進化及食物結構、精細程度的不斷改變，頜骨退化早于牙退化，致使第三磨牙不能萌出或不能完全萌出，形成阻生[1]。下頜第三磨牙位于下頜體后部及下頜支交界處，更易出現阻生，導致冠周炎、齲壞、牙槽骨、鄰牙牙根吸收的發生。第三磨牙拔除術是最有效的治療手段，但由于解剖關系及手術區域暴露不全等原因第三磨牙拔除手術難度較大，特別是完全埋伏的下頜第三磨牙比鄰重要的神經血管及組織，術后易造成出血、疼痛、感染、干槽癥等并發癥的發生。濃縮生長因子(CGF)是最新一代血小板制品，含有大量生長因子及多種纖維蛋白，能高效促進口腔軟組織生長及提高軟硬組織愈合質量[2]。本研究在拔除低位阻生的下頜第三磨牙后填入CGF，觀察了術后出血、疼痛、感染、干槽癥等并發癥發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年3月至2021年7月在本院口腔頜面外科行下頜第三磨牙拔除術的患者211例，其中男87例，女124例；年齡18～50歲，平均(28.89±8.02)歲。采用隨機余數法(首位就診本院口腔外科患者從隨機數字表里抽取一個數字)，隨后就診的患者依次在隨機數字表里取一個數字，每個隨機數字除以2，若無余數，編入研究組(111例)，若有余數(余數為1)編入空白組(100例)。研究組患者中男51例，女60例；平均(29.69±8.40)歲。空白組患者中男48例，女52例；平均(27.99±7.47)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.1.2納入標準 (1)有下頜第三磨牙拔牙適應證；(2)曲面體層片或錐形CT檢查診斷為低位阻生的下頜第三磨牙；(3)對術后出血、疼痛、感染等具有完全判斷能力；(4)對本研究知情同意并簽署手術知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)有拔牙禁忌證；(2)近1周內有下頜智齒冠周炎發作史；(3)近1周內服用抗生素及其他抗凝血、精神病類藥物。

1.2方法

1.2.1術前準備 詳細詢問病史，排除拔牙禁忌證，認真進行體格檢查及輔助檢查，充分分析拔牙阻力，制定手術計劃。

1.2.2術前CGF制備 采用一次性靜脈血樣采集容器(10 mL)2支(鑫樂，中國)采集2組患者肘部靜脈血，每支各8～10 mL，立即放入低速離心機ZJ-LX-I(天津焯晶，中國)離心管中啟動離心機，設置CGF制備模式，離心旋轉15 min后見靜脈采集容器中靜脈血分為上中下3層，上層為血清，中層為CGF膠狀物，下層為破碎的紅細胞。

1.2.3手術方法 2組患者下頜第三磨牙均由同一名醫師拔除。具體操作：常規消毒鋪巾，以鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液(賽譜敦，法國)行患側下齒槽神經、舌神經、頰長神經阻滯麻醉輔以局部浸潤麻醉，待麻醉顯效后沿患側下頜升支前緣切牙牙齦(必要時切口延長至下頜第二磨牙頰側牙齦)，翻瓣、去骨、分牙、拔除患牙、徹底搔刮牙槽窩，術后采用生理鹽水沖洗牙槽窩，研究組填入CGF膠凍物，局部縫合；空白組拔牙創后直接縫合，局部壓迫止血30 min。拔牙術后按常規醫囑處理。

1.2.4觀察指標及判定標準 拔牙術后30 min觀察2組患者拔牙創出血情況，術后第1、3天，術后1周復診，觀察記錄2組患者拔牙術后疼痛、感染、干槽癥等并發癥發生情況。

1.2.4.1拔牙術后30 min拔牙創出血[3](1)出血Ⅰ°：小部分消毒棉球被血液浸濕，拔牙創內形成血凝塊，無血液滲出，唾液中混有少量血絲或無血絲；(2)出血Ⅱ°：部分棉球被血液浸濕，拔牙創內少量血凝塊，有活動血滲出，唾液中混有大量血絲；(3)出血Ⅲ°：棉球被血液浸透，取出棉球后拔牙創內有血液涌出，唾液中混有大量血凝塊。出血率=(出血Ⅱ°例數+出血Ⅲ°例數)/總例數×100%。

1.2.4.2術后疼痛[4]疼痛0°為無明顯疼痛或只有短暫輕微疼痛，24 h后無疼痛；疼痛Ⅰ°為輕度疼痛，一般不需服用止痛類藥物；疼痛Ⅱ°為間歇性中度疼痛，一般服用止痛藥后可緩解，不影響睡眠；疼痛Ⅲ°為持續性重度疼痛，服用止痛藥不能緩解且影響睡眠。疼痛率=(疼痛Ⅱ°例數+疼痛Ⅲ°例數)/總例數×100%。

1.2.4.3術后拔牙創感染[4]感染0°為拔牙創無炎性分泌物；感染Ⅰ°為拔牙創內未見或少量炎性分泌物，軟組織輕度紅腫，張口不受限；感染Ⅱ°為拔牙創有較多的炎性分泌物，軟組織紅腫明顯，伴有張口受限。感染率=(感染Ⅰ°例數+感染Ⅱ°例數)/總例數×100%。

1.2.4.4干槽癥 拔牙術后2～3 d拔牙創出現劇烈的自發疼痛、放散痛，服用止痛藥無明顯療效，檢查牙槽窩見牙槽窩空虛，少量異常血凝塊或無血凝塊，牙槽骨壁外露，創口呈灰白色，聞及腐敗性氣味，探痛明顯，區域淋巴結可腫大、疼痛。0°為無干槽癥發生；Ⅰ°為發生干槽癥。

1.2.5隨訪情況 研究組收集完整病例107例，失訪4例；空白組收集完整病例95例，失訪5例。

2 結 果

2.12組患者拔牙術后30 min拔牙創出血情況比較 研究組患者拔牙術后30 min拔牙創出血率明顯低于空白組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者拔牙術后30 min拔牙創出血情況比較

2.22組患者拔牙術后第1、3天拔牙創疼痛情況比較 研究組患者拔牙術后第1、3天拔牙創疼痛率均明顯低于空白組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者拔牙術后第1、3天拔牙創疼痛情況比較

2.32組患者拔牙術后拔牙創感染情況比較 研究組患者拔牙術后拔牙創感染率明顯低于空白組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者拔牙術后拔牙創感染情況比較

2.42組患者拔牙術后拔牙創干槽癥發生情況比較 研究組建筑拔牙術后干槽癥發生率明顯低于空白組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者拔牙術后拔牙創干槽癥發生情況比較

3 討 論

阻生牙拔除術是牙槽外科常見手術之一，下頜第三磨牙由于特殊的解剖關系及術區暴露不全等原因增加了手術難度，術后易導致拔牙創出血、疼痛，感染、干槽癥等并發癥的發生，從而在拔牙術后的最初一段時間降低了患者的生活質量。如何降低術后并發癥的發生大量學者對其進行了一系列研究，如手術前后使用漱口水含漱或口服抗生素或在術后拔牙創內置入各種藥物以降低拔牙術后并發癥的發生。DODSON[5]通過詢證醫學分析結果顯示，在拔牙前后讓患者使用洗必泰含漱及拔牙術后在拔牙窩內置入洗必泰明膠可有效降低干槽癥發生率，但對術后出血及疼痛無明顯療效。有學者認為，拔牙前后服用抗生素并不能有效降低拔牙術后局部感染率[6]。目前，多數臨床醫師傾向于在拔牙創填入明膠海綿、膠原蛋白海綿、血細胞制品等填塞劑以降低拔牙術后并發癥發生率。有研究表明，在拔牙創填入明膠海綿、膠原蛋白海綿均能有效降低拔牙創并發癥發生率[7-8]。然而無論是碘仿紗條、洗必泰凝膠，還是明膠海綿、膠原蛋白海綿均為異體生物制劑，可能存在發生免疫排斥、過敏反應的風險，遠期療效值得進一步研究。隨著醫學研究的深入，自體血液制品在口腔中應用普遍。

1984年有學者將自體血進行離心后得到富血小板血漿(PRP)是初期的血小板濃縮制品，其內含大量生長因子，在體內應用時能有效促進軟組織的愈合，然而PRP在制備過程中需加入牛凝酶等異體抗凝劑，存在發生免疫排斥或過敏反應的風險，且制備復雜且無相關標準，從而限制了PRP的發展[9]。富血小板纖維蛋白(PRF)是通過標準化恒速離心制備的第2代血小板濃縮制品，不加凝血酶等異體抗凝劑，避免了免疫排斥、過敏反應的發生，但單一的離心轉速使PRF中生長因子含量較低，且在體內不能長時間穩定地釋放生長因子[10]。

CGF是2006年SACCO采用差速離心機制備出的最先一代血小板濃縮制品，CGF中不添加凝血酶及氧化鈣，避免了免疫源性，且操作簡單，節省成本與時間[11-12]。CGF在差速離心過程中使血小板α粒子大量釋放，包含了多種生長因子，如血小板衍生生長因子(PDGF)、血管內皮生長因子、成纖維細胞生長因子等，由于離心轉速的差異使CGF中的纖維蛋白比PRF中的纖維蛋白更大、更密且含量更多，大量纖維蛋白意味著可釋放大量PDGF，誘導巨噬細胞促進炎性反應；同時，CGF釋放干細胞、單核細胞遷移至創面，增殖、分化形成巨噬細胞刺激產生更多的PDGF、成纖維細胞生長因子，從而促進肉芽組織的形成和生長，并且相較于PRF在機體內較早的釋放生長因子，CGF在機體內能長時間釋放生長因子，有效保護和促進創面愈合[13-14]。

根據PELL和GREGORY對下頜第三磨牙的分類[15]，本研究納入低位阻生型下頜第三磨牙患者211例，觀察了拔牙術后出血(30 min)、疼痛、感染、干槽癥發生情況，結果顯示，CGF組患者拔牙術后拔牙創出血率，以及術后第1、3天拔牙創疼痛率均低于空白組，并且拔牙術后拔牙創感染率、干槽癥發生率也均低于空白組。與任道普等[16]和龔仁國等[17]研究結果相似。

低位阻生型下頜第三磨牙比鄰重要的神經血管，加之術區暴露不足手術難度較大，術后需對位縫合牙齦，若縫合不當可導致術后牙齦出血，若縫合過嚴密又導致局部引流不暢，術后局部腫痛嚴重，甚至引發感染。拔牙術后在拔牙創置入膠凍狀CGF既能有效防止拔牙創出血，釋放多種生長因子促進軟組織的愈合、骨細胞的生長、骨組織的改建[18]，同時，CGF能覆蓋整個拔牙創，且CGF中纖維蛋白降解緩慢能維持一定的形態使拔牙創能在較長一段時間內與外界隔離，減少外界因素的刺激[12]；未填入CGF的拔牙創內血凝塊充盈整個拔牙創，但血凝塊容易脫落，使拔牙創直接暴露在口腔中更容易受到外界因素的刺激,增加了發生并發癥的概率。

干槽癥是拔牙術后較為嚴重的并發癥之一，可發生在任何拔牙創，發生率為5%～30%。目前，發生干槽癥的病因尚不明確，與創傷大小、拔牙時間密切相關，同時，與拔牙窩殘留骨或牙碎片、口腔衛生、吸煙等因素相關[19-20]。本研究中研究組患者中出現干槽癥4例，空白組患者中出現干槽癥11例，其中男10例，女5例。15例患者口腔衛生均較差，術后未按醫囑保持口腔衛生，表明拔牙后干槽癥的發生也可能與當地居民口腔衛生習慣相關。

本研究僅納入了下頜低位阻生第三磨牙作為以及對象，盡可能地避免多因素變量，并且對拔牙創行縫合處理，患者有較高的依從性，降低了患者失訪率。然而本以及并未觀察CGF在拔牙術后的遠期療效，因此，CGF在促進拔牙創骨組織的生長及改建等方面的療效尚需進行大量的臨床研究。

綜上所述，CGF結合了第1代及第2代血小板濃縮制品的優點，作為一種良好的拔牙創填塞劑，CGF能有效降低下頜第三磨牙拔除后拔牙創出血、疼痛、感染、干槽癥等并發癥發生率，特別是針對低位阻生的下頜第三磨牙的療效更甚，值得臨床推廣應用。