涂片鏡檢在住院患者糖尿病足潰瘍診治中的臨床意義*

王 慧，蔡 俊，李青清，崔 龍△

(武警重慶總隊醫院：1.內分泌科；2.檢驗科，重慶 400061)

糖尿病足是糖尿病患者嚴重并發癥之一，糖尿病足潰瘍伴感染更是加重了其嚴重性。早期未控制的感染可進一步出現蜂窩組織炎、壞死性筋膜炎、膿毒血癥等嚴重的病情變化；如發生骨髓炎可能會導致截肢[1-2]。同樣，感染會導致潰瘍愈合延遲或完全停止，延長患者住院時間，增加住院費用，給患者帶來巨大的心理、社會負擔[3]。

目前，糖尿病足潰瘍感染的檢測方法仍主要依賴于病原學培養[4-5]，而采集樣本方法包括無菌棉簽擦拭采樣、深部病理組織細針穿刺采樣、刮匙采樣、活檢采樣等多種手段[6]。然而，不論何種采樣方法的病原學培養對感染的定性定量分析均屬相對昂貴和耗時較長的檢測方法[7]；通常需花幾天甚至更長時間在微生物實驗室病原學培養并進行藥敏試驗分析，會導致患者需更長的等待時間才能合理使用抗菌藥物，增加出現全身癥狀、感染擴散、導致壞疽或緊急手術等病情加重的風險，導致患者費用增加、出現醫患糾紛等問題[8]。提供一種快速、可靠、準確、可重復、相對低成本的感染檢測方法可能會節省時間-效益成本，并改善患者臨床結局，具有一定的臨床意義。

涂片鏡檢作為病原學檢測方法之一，常用于早期、初步識別臨床感染的病原菌株類型，以提供半定性結果。涂片鏡檢操作方法簡便,成本費用低,出報告時間短,并且可及時向臨床醫師匯報檢測結果,相比于病原學培養具有多重優勢。與地域性病原學特征及耐藥情況結合在病原學培養藥敏試驗分析前給予抗菌藥物控制糖尿病足潰瘍感染可降低患者病情加重的概率。無菌棉簽采集樣本具有易操作、重復性強、費用低、耗時少等優勢，且與深部組織活檢采樣的病原學培養結果具有較好的一致性[9-11]。在臨床工作中涂片鏡檢是快速檢測病原體的常用方法之一，能否根據涂片鏡檢結果結合地域性病原學特征及耐藥情況初步選擇抗菌藥物為早期、及時、合理使用抗菌藥物提供依據的相關文獻報道較少見。為明確糖尿病足潰瘍分泌物涂片鏡檢結果是否可用于指導糖尿病足潰瘍的早期抗感染治療，本研究將無菌棉簽標準取樣流程作為采集樣本手段，涂片鏡檢作為檢測方法，同時，將病原學培養作為“金標準”，將二者的差異進行比較，以評估其在臨床工作中是否具有實際臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2020年12月本院收治的糖尿病足潰瘍住院患者105例，其中男70例(66.7%)，女35例(33.3%)；年齡41～91歲，平均(71.40±8.58)歲；糖尿病病程2～26年，平均(8.86±4.46)年；糖化血紅蛋白6.6%～15.9%，平均(9.45±1.83)%；踝肱指數0.54～1.20，平均(0.88±0.12)；合并疾病：糖尿病視網膜病變99例(94.3%)，糖尿病腎病99例(94.3%)，糖尿病周圍神經病變103例(98.1%)；Wagner分級：1級11例(10.5%)，2級48例(45.7%)，3級34例(32.4%)，4級12例(11.4%)；病變部位：足趾36例(34.3%)，足背16例(15.2%)，足底21例(20.0%)，足跟21例(20.0%)，2個部位以上者(混合)11例(10.5%)。納入符合1999年世界衛生組織制定的糖尿病診斷標準[12]和國際糖尿病足工作組發布的 DFI 相關診斷標準[13]，排除資料不全、不伴感染的糖尿病足潰瘍患者。本研究經本院臨床試驗倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1取樣與病原學鑒定及藥敏試驗 采用潰瘍無菌棉簽取樣均在抗菌藥物使用前。潰瘍取樣前均以生理鹽水進行創面處理，去除表面分泌物，用無菌棉簽深入至病灶取其底部和潰瘍壁邊緣部位標本。取樣完成后立即將標本放入真空無菌容器送至檢驗科。送檢標本均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》[14]進行涂片鏡檢、病原學培養及藥敏試驗。涂片鏡檢采用革蘭染色法(革蘭染色液購自珠海貝索生物技術有限公司)進行處理，通過顯微鏡觀察白細胞、上皮細胞數量，以及是否伴白細胞吞噬現象等判斷取材及涂片鏡檢質量，對合格標本進行病原學分析判斷。對采樣標本進行血培養皿(羊血培養基)和營養培養皿(麥康凱瓊脂培養基)接種培養，采用DL-96Ⅱ全自動微生物鑒定及藥敏試驗分析系統進行病原菌分析和藥敏試驗。

1.2.2觀察指標 對病原學涂片鏡檢與病原學培養結果、結合地域病原學特征及耐藥情況經驗性選取抗菌藥物與病原學培養藥敏試驗結果進行比較。

2 結 果

2.1病原學涂片鏡檢與病原學培養結果比較 105份標本中涂片鏡檢陽性率為73.3%(77/105)，革蘭陽性菌(G+)占41.6%(32/77)，革蘭陰性(G-)菌占27.3%(21/77)，真菌占3.9%(3/77)；105份標本中病原學培養陽性率為81.9%(86/105)，G+菌占36.2%(38/86)，G-菌占42.0%(44/86)，真菌占3.8%(4/86)。2種檢測方法陽性率比較，差異無統計學意義(χ2=2.220，P=0.136)。Wagner分級1～4級患者涂片鏡檢G+菌、G-菌檢出率與病原學培養比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與病原學培養比較，涂片鏡檢準確度為87.01%，靈敏度為77.90%、特異度47.36%，二者之間存在一定的一致性，但一致性程度較為一般(列聯系數=0.215，Kappa系數=0.213，P=0.024)。2種檢測方法的一致性見表1。

表1 2種檢測方法的一致性(n)

2.2結合地域病原學特征及耐藥情況經驗性選取抗菌藥物與病原學培養藥敏試驗結果比較 105例患者結合地域病原學特征及耐藥情況經驗性選取抗菌藥物與病原學培養藥敏試驗結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)。Wagner分級1～2級患者結合地域病原學特征及耐藥情況經驗性選取抗菌藥物與病原學培養藥敏試驗結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)；Wagner分級3～4級患者結合地域病原學特征及耐藥情況經驗性選取抗菌藥物與病原學培養藥敏試驗結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同Wagner分級患者藥敏試驗前后藥物選取比較

3 討 論

糖尿病足是糖尿病的一種嚴重并發癥，而糖尿病足潰瘍伴感染更是對患者的健康威脅巨大，也是衛生保健系統經濟負擔沉重的重要原因。如何科學、簡便、經濟、有效識別糖尿病足潰瘍感染，并及時、合理使用抗菌藥物控制感染，特別是在入院初期控制感染尤為重要。

目前，識別糖尿病足潰瘍感染的方法以深部組織活檢病理病原學培養為“金標準”[9,11]，但由于疼痛、出血、二次創傷、不便于實際操作等諸多因素并未大規模開展。國內學者鄧曉龍等[15]發現，無菌棉拭子與深部組織活檢具有較高的一致性，特別是對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等菌群的準確度為100%。國外就如何早期、及時、準確識別感染的病原物已提出新的工具和方法[16]，同樣近年來，國內外均發表了很多關于地域性病原學特征及耐藥情況的研究結果[17-18]。這些研究為無菌棉取樣涂片鏡檢用于糖尿病足潰瘍的早期診治提供了理論依據。

本研究結果顯示，涂片鏡檢陽性率與病原學培養比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但其一致性較為一般，具有有限的臨床診斷效能。根據涂片鏡檢結果并且按地域性病原學特征及耐藥情況選用抗菌藥物與病原學培養藥敏結果比較，105例患者結合地域病原學特征及耐藥情況經驗性選取抗菌藥物與病原學培養藥敏試驗結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)；Wagner分級1～2級患者結合地域病原學特征及耐藥情況經驗性選取抗菌藥物與病原學培養藥敏試驗結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)；Wagner分級3～4級患者結合地域病原學特征及耐藥情況經驗性選取抗菌藥物與病原學培養藥敏試驗結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)。表明無準確的病原學培養藥敏試驗分析前在涂片鏡檢結果指導下依據地域性病原學特征及耐藥情況用藥能在Wagner分級1～2級糖尿病足患者中提高使用敏感類型抗菌藥物的準確性，具有一定的臨床意義；在Wagner分級3～4級中病原學培養前后敏感類型抗菌藥物的選擇存在明顯差異，對臨床無實際的指導意義。涂片鏡檢對不同Wagner分級的指導意義存在差異與諸多因素均可能相關。本院實驗室使用的培養皿不包括對厭氧菌的培養，而涂片鏡檢標本可查見厭氧菌，同時，也可能出現正常菌群污染等情況，厭氧菌及正常菌群污染的干擾可能影響對抗菌藥物的初始選擇。此外，Wagner分級3～4級患者中感染病菌往往更加復雜，在特定培養基中可能會出現某種優勢菌落生長更旺盛，從而抑制其他菌落生長的情況，最終導致病原學培養與涂片鏡檢結果出現偏差，影響抗菌藥物種類的選擇。此外，本研究樣本量偏小、非多中心研究、根據地域性病原學特征及耐藥情況選藥譜過窄等因素也可能與之具有一定關系。另外，本研究發現，抗感染方案按地域性病原學特征及耐藥情況選藥均以抗菌譜偏窄的抗菌藥物為主，似乎更符合Wagner分級1～2級糖尿病足潰瘍患者的臨床特征。而在感染嚴重、病原學培養以G-菌為主、且在可能出現耐藥細菌感染的Wagner分級3～4級患者中選擇抗菌譜較廣的抗菌藥物等原因導致了選擇藥物的差異。對Wagner分級3～4級的糖尿病足潰瘍患者是否應采集更為準確的組織病理作為取樣標本，是否應早期、及時提高抗菌藥物等級，采用廣譜類型的抗菌藥物更為合理則可進一步適當增加樣本量，采用多種取樣方法并對標本微生物檢出率進行比較，以及將涂片鏡檢結果進一步細分等加以深入研究。

本研究存在諸多的不足之處和局限性：(1)本研究為回顧性研究，存在臨床資料不全、納入研究樣本量偏小、研究人群為非多中心等問題；(2)檢測試劑統一等問題。但本研究初步了解到涂片鏡檢在住院糖尿病足潰瘍患者中具有一定的臨床意義，后續擬與相關單位合作進行多中心聯合前瞻性、大樣本、標準化研究，以得到更為可靠的結果。

綜上所述，涂片鏡檢在住院糖尿病足潰瘍患者中具有一定的臨床診斷效能，涂片鏡檢結合地域性病原學特征及耐藥情況在病原學培養結果前經驗性選擇抗菌藥物為Wagner分級1～2級的糖尿病足潰瘍患者早期、及時、合理使用抗菌藥物提供了依據，具有一定的臨床意義。