互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)管理模式在高血壓患者中的應(yīng)用*

吳絲絲，涂雪梅，龍春花，李莎莎

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 404020)

高血壓病是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。中國(guó)心血管病報(bào)告(2018) 指出[1]，中國(guó)心血管病現(xiàn)有患病人數(shù)達(dá)2.9億，其中高血壓患者2.45 億。然而，有研究顯示高血壓的知曉率、治療率和控制率分別只有51.5%、46.1%、16.9%[2]。表明有相當(dāng)一部分的高血壓患者血壓控制不理想，其原因可能是血壓監(jiān)測(cè)不到位、藥物服用依從性差、缺乏高血壓相關(guān)的防治知識(shí)、自我護(hù)理能力弱等[3]。對(duì)此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)展了大量研究探討提高高血壓患者血壓控制的管理方法，如電子監(jiān)測(cè)服藥、健康教育和延續(xù)護(hù)理管理等[4-6]。但這些干預(yù)方法僅針對(duì)高血壓的防治或監(jiān)測(cè)的某一個(gè)方面進(jìn)行改善，不能兼顧監(jiān)測(cè)血壓及健康指導(dǎo)等生活方式干預(yù)。為保證血壓控制有效，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南指出，高血壓除需要長(zhǎng)期規(guī)范的藥物治療外，還需要?jiǎng)討B(tài)規(guī)范的血壓監(jiān)測(cè)和持續(xù)生活方式干預(yù)管理[7-8]。因此，本研究在傳統(tǒng)高血壓管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在高血壓患者管理中的優(yōu)勢(shì)，探索基于互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)管理新模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2020年2月在本科門診就診的高血壓患者100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為原發(fā)性高血壓。(3)患者或家屬能使用智能手機(jī)；(4)患者知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知障礙及活動(dòng)障礙；(2)有其他嚴(yán)重軀體疾病或惡性心律失常。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療效果長(zhǎng)時(shí)間不理想或病情惡化者；(2)患者自行決定退出，勸阻無(wú)效者；(3)過(guò)程中缺乏合作，或拒絕配合繼續(xù)隨訪的患者。所有患者均簽署知情同意書。最終納入99例，其中男47例、女52例；年齡32～91歲，平均(54.09±11.14)歲；高血壓1級(jí)71例，高血壓2級(jí)27例，高血壓3級(jí)1例。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 入組患者采用遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)管理模式進(jìn)行干預(yù)。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)由系統(tǒng)服務(wù)器、醫(yī)護(hù)移動(dòng)終端和患者移動(dòng)終端三部分組成，通過(guò)該系統(tǒng)云平臺(tái)構(gòu)建及運(yùn)用遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)管理模式。患者通過(guò)移動(dòng)終端設(shè)備自動(dòng)上傳血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)自身血壓情況，也可向醫(yī)生發(fā)送健康問(wèn)題咨詢；醫(yī)生通過(guò)終端設(shè)備可以監(jiān)測(cè)患者血壓，并根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)情況實(shí)施遠(yuǎn)程干預(yù)，如發(fā)放相關(guān)健康指導(dǎo)等。該模式可實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員與患者的線上雙向溝通，見(jiàn)圖1。(1)組建研究團(tuán)隊(duì)：在干預(yù)開(kāi)始前組建研究團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)生、護(hù)士及技術(shù)工程師組成。主任醫(yī)師1名負(fù)責(zé)相關(guān)治療和咨詢；副主任護(hù)師1名負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌；心血管專科護(hù)士3名，其中2名負(fù)責(zé)健康指導(dǎo)，1名負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、監(jiān)測(cè)、分析患者血壓并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；技術(shù)工程師1名負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)。(2)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)：在患者入組后即指導(dǎo)患者使用遠(yuǎn)程電子血壓計(jì)及APP軟件。患者需下載APP或關(guān)注相關(guān)微信公眾號(hào)并進(jìn)行實(shí)名注冊(cè)賬號(hào)，然后通過(guò)藍(lán)牙將血壓計(jì)與手機(jī)相連，此后患者每次用血壓計(jì)所測(cè)量的血壓數(shù)據(jù)即可由手機(jī)自動(dòng)上傳或通過(guò)微信公眾號(hào)手動(dòng)上傳到APP管理平臺(tái)，患者可在APP或公眾號(hào)上查看自己的血壓記錄。要求患者每日根據(jù)要求至少測(cè)量并上傳早(晨起后30 min、未服藥及進(jìn)食前)、中(午休后30 min或15：00～16：00)、晚(睡前1 h)3次血壓或根據(jù)情況自行增加。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)APP或微信公眾號(hào)關(guān)注患者后可查看患者的血壓。專科護(hù)士每天對(duì)患者上傳的血壓值進(jìn)行監(jiān)測(cè)及分析，描述血壓變化規(guī)律。若患者血壓出現(xiàn)異常，向患者了解是否是由于測(cè)量錯(cuò)誤、停藥或其他因素造成血壓異常，排除外在因素后，根據(jù)患者情況予以相應(yīng)的遠(yuǎn)程干預(yù)，如報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行疾病分析、診斷、調(diào)節(jié)用藥等，并持續(xù)關(guān)注該患者1周，若患者血壓仍異常，指導(dǎo)及時(shí)門診就診。如果患者連續(xù)1周沒(méi)有上傳數(shù)據(jù)，專科護(hù)士通過(guò)微信或電話聯(lián)系患者，督促其監(jiān)測(cè)血壓。(3)醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)。由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》中高血壓患者的健康教育內(nèi)容共同制定健康指導(dǎo)手冊(cè)。專科護(hù)士每周通過(guò)APP管理平臺(tái)向患者發(fā)布3次高血壓防治健康指導(dǎo)，包括用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食及復(fù)查就診等。(4)患者健康咨詢。如患者有疑問(wèn)或病情需要咨詢，可在平臺(tái)上向醫(yī)護(hù)人員發(fā)送咨詢信息，由專科護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生共同處理。患者均隨訪指導(dǎo)3個(gè)月。

圖1 遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)管理模式圖

1.2.2觀察指標(biāo) (1)血壓變化：患者隨訪結(jié)束后，根據(jù)最后測(cè)得的血壓值及與基線水平時(shí)血壓值的差值，比較不同時(shí)間終點(diǎn)的血壓值及變化幅度。(2)血壓達(dá)標(biāo)率：根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為，一般高血壓患者收縮壓小于140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓小于90 mm Hg；65歲及以上患者血壓控制在150 mm Hg/90 mm Hg以下。通過(guò)計(jì)算隨訪前后血壓達(dá)標(biāo)的患者比例，計(jì)算血壓達(dá)標(biāo)率變化。(3)高血壓知識(shí)得分：查閱文獻(xiàn)并咨詢專家，自制高血壓知識(shí)問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容涉及高血壓基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)危險(xiǎn)因素及防治知識(shí)。(4)自我護(hù)理能力：采用中文版高血壓自我護(hù)理量表[10]對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表為自評(píng)量表，包括有氧運(yùn)動(dòng)、健康飲食、戒煙限酒、血壓監(jiān)測(cè)、服藥依從性、體質(zhì)量管理、情緒減壓及定期就診8個(gè)方面共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分制，從不或很少、偶爾、很多、一直分別計(jì)1～4分，部分條目反向計(jì)分，總分20～80分，分?jǐn)?shù)越高表示自我護(hù)理行為越好。(5)血壓監(jiān)測(cè)依從率：監(jiān)測(cè)依從率=實(shí)測(cè)次數(shù)/應(yīng)測(cè)次數(shù)，80%以上為依從性好。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后血壓情況比較 患者干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月收縮壓和舒張壓均低于干預(yù)前，干預(yù)后3個(gè)月收縮壓和舒張壓均低于干預(yù)后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后血壓情況比較

2.2干預(yù)前后血壓達(dá)標(biāo)情況比較 干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后血壓達(dá)標(biāo)情況比較(n=99)

2.3干預(yù)前后知識(shí)得分比較 干預(yù)后3個(gè)月知識(shí)得分[(6.79±2.02)分]高于干預(yù)前[(3.75±1.69)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.446，P<0.05)。

2.4干預(yù)前后自我護(hù)理能力得分比較 干預(yù)后3個(gè)月自我護(hù)理能力得分[(61.55±13.56)分]高于干預(yù)前[(48.82±18.20)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.376，P<0.05)。

2.5監(jiān)測(cè)依從性比較 干預(yù)1個(gè)月患者監(jiān)測(cè)依從率為76.67%(50.00%，100.00%)，依從性好者46人(占46.46%)。干預(yù)3個(gè)月患者監(jiān)測(cè)依從率為50.37%(28.14%，81.11%)，依從性好者26人(占26.26%)。

3 討 論

3.1互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)管理模式可提高血壓控制效果 高血壓發(fā)病率逐年升高，調(diào)查顯示我國(guó)2015年高血壓患病率為27.9%[11]。腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。近年來(lái)，我國(guó)逐漸建立起了高血壓社區(qū)管理模式，但我國(guó)社區(qū)高血壓綜合防治體系仍存在一些問(wèn)題，如管理缺乏連續(xù)性，缺少專業(yè)管理人員。同時(shí)，由于醫(yī)療資源配置不合理，轉(zhuǎn)診制度的不完善導(dǎo)致部分血壓控制欠佳的患者仍在社區(qū)治療，而部分血壓控制好的患者仍在上級(jí)醫(yī)院治療，醫(yī)療花費(fèi)不合理，因此急需建立一種創(chuàng)新的、高效的、低成本的方法打破傳統(tǒng)的高血壓管理服務(wù)模式。

隨著互聯(lián)網(wǎng)科技和移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展，移動(dòng)APP、可穿戴設(shè)備在慢病管理領(lǐng)域的應(yīng)用日益增多，已逐漸形成互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理的新模式。在高血壓管理領(lǐng)域，越來(lái)越多的研究者開(kāi)始關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在高血壓患者中的應(yīng)用。MCMANUS等[12]探討了遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)結(jié)合自我管理或服藥干預(yù)方式對(duì)血壓的影響，均表明可有效控制血壓。國(guó)內(nèi)學(xué)者段躍興[13]也探索了家庭遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓患者的應(yīng)用，干預(yù)隨訪了18個(gè)月，結(jié)果表明家庭遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)能有效的控制血壓，提升血壓達(dá)標(biāo)率，提高患者服藥依從性。江美娥[14]和夏煒妍等[15]探索了遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓患者的影響，對(duì)照組采取常規(guī)門診隨訪，試驗(yàn)組采用遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)+線上發(fā)送健康指導(dǎo)，2項(xiàng)研究分別干預(yù)隨訪了6個(gè)月和4個(gè)月，結(jié)果表明遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)能有效控制血壓，提升血壓達(dá)標(biāo)率，提高高血壓患者的自我護(hù)理能力。本研究建立互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)管理模式，干預(yù)3個(gè)月后，患者收縮壓和舒張壓相比干預(yù)前均顯著降低，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，收縮壓及舒張壓呈下降趨勢(shì)，3個(gè)月時(shí)下降最明顯。

3.2互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)管理模式可提高患者認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力 經(jīng)過(guò)3個(gè)月的干預(yù)，患者高血壓知識(shí)得分較干預(yù)前提高3.04分，自我護(hù)理能力得分提高12.73分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明遠(yuǎn)程宣教有利于提高患者疾病認(rèn)知，從而改善患者自我護(hù)理能力及血壓控制率。本研究在進(jìn)行遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)的同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行患者宣教，專科護(hù)士每周通過(guò)APP管理平臺(tái)向患者發(fā)布3次高血壓防治健康指導(dǎo)，包括用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食及復(fù)查就診等。在血壓監(jiān)測(cè)過(guò)程中不斷強(qiáng)化患者認(rèn)知，同時(shí)提供了線上交流平臺(tái)，患者可向醫(yī)護(hù)端咨詢相關(guān)問(wèn)題，均有效改善患者認(rèn)知和自我護(hù)理行為。

3.3互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)管理模式的可行性 本研究共持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓3個(gè)月，結(jié)果顯示干預(yù)1個(gè)月后患者的血壓監(jiān)測(cè)依從率為76.67%，干預(yù)3個(gè)月后患者監(jiān)測(cè)依從率為50.37%。和COTTRELL等[16]針對(duì)3 458例高血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)報(bào)告的依從率類似，干預(yù)1個(gè)月患者依從率為71%～80%，隨后逐漸下降，到研究結(jié)束為31%～61%。本研究中患者血壓監(jiān)測(cè)依從率隨時(shí)間延遲存在下降的趨勢(shì)，主要因?yàn)楸狙芯恳蠡颊邷y(cè)量每日3次血壓，部分患者持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓達(dá)到正常范圍內(nèi)之后，自行減少了監(jiān)測(cè)次數(shù)或停止監(jiān)測(cè)。提示遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況制定個(gè)性化監(jiān)測(cè)方案，以提高患者監(jiān)測(cè)依從性，保證遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)的可持續(xù)性。

互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)管理模式應(yīng)用于高血壓患者可有效提高血壓控制效果，改善高血壓患者疾病認(rèn)知及自我護(hù)理能力，但本研究樣本量較小，干預(yù)時(shí)間較短，仍需大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)間的縱向研究進(jìn)一步證實(shí)。