基于循證醫學理論的膝關節置換術患者早期無痛康復護理干預研究

陳 瑩，姜 霞，周 洋

(常州市中醫醫院骨科，江蘇 常州 213000)

膝關節置換術常用于治療膝關節骨性關節炎，其將患者病損部位或全部膝關節換為人工關節假體，隨著人工關節材料的不斷改進，手術的成功率得以提升[1]。但多數接受手術的患者為老年人，多伴隨基礎疾病，恢復進度慢，且術后疼痛時間長，自理能力差，耐受能力不足，手術易導致病情加重，使其消化功能紊亂，機體免疫力下降，直接影響康復質量[2]。研究證實，術后早期對患者進行康復訓練可最大程度改善肢體功能，緩解其疼痛，使其生活質量得以提升[3]。如何正確開展術后康復鍛煉，對關節功能的重建意義深遠。循證醫學理論是臨床護理的一個熱點，其伴隨循證醫學興起，遵循證據，不盲目依據經驗主義，講究事實證據，護理人員針對臨床護理存在的問題，運用最新、最好的科學證據，采用現代先進的護理技術，并尊重患者的意愿，制定最適宜的護理計劃，滿足患者的實際需求，其為一種科學且優質的護理模式，將護理與臨床實踐相結合，變被動為主動，提高護理人員工作效率，受益于患者[4]。鑒于此，本研究對40例膝關節置換術患者進行基于循證醫學理論的無痛康復護理干預實踐，取得滿意的康復效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年2月本科收治的80例行膝關節置換術的患者為研究對象，所有患者采用隨機抽簽方式分為觀察組與對照組，每組40例。對照組患者中男21例、女29例，年齡55～79歲，平均(67.21±3.23)歲；病灶位置：左側19例，右側18例，雙側3例。觀察組中男22例、女28例，年齡53～80歲，平均(68.16±3.25)歲；病灶位置：左側20例，右側18例，雙側2例。納入標準：(1)經過病史查詢、膝關節檢查及影像學診斷，需要行膝關節置換術；(2)患者滿足手術指征，無手術禁忌證，如膝關節功能不全、麻醉過敏史等；(3)患者無精神類疾病，無語言及溝通障礙；(4)依從性高，積極配合本研究，患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)術前凝血功能異常；(2)正在服用抗凝或抗栓藥物者；(3)明確對氨甲環酸過敏者；(4)嚴重心、肝、腎功能不全者；(5)合并惡性腫瘤或感染性疾病。為保證研究結果的準確性，2組患者基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究方案通過本院倫理會批準。

1.2方法

1.2.1護理方法 對照組實施常規護理，根據患者具體情況，對癥采取治療措施及護理干預，加強健康宣教，密切關注患者病情變化，對患者進行飲食及康復指導，密切關注并發癥的發生，出現異常情況及時采取干預措施。同時，加強與患者的交流與溝通，根據患者受教育程度、理解能力、心理狀態及家庭支持情況對患者進行綜合評估，根據評估結果對患者進行針對性健康教育，幫助患者及家屬掌握正確的康復知識。

觀察組將循證醫學理論用于無痛康復護理干預中，具體方法為：(1)組建循證護理小組。選取骨科臨床工作經驗5年以上的護士組成循證護理小組，需要具備高度的責任心及良好的護理技能，小組成員共4名，護士長擔任小組組長。護理干預前，對組員進行統一培訓，主要對其康復鍛煉知識進行培訓，全部合格后方可上崗對患者開展護理干預。(2)建立循證問題。小組成員通過搜集本院同類患者的臨床資料，尋找其護理實踐中存在的問題，查閱相關護理文獻，充分了解患者需求的基礎上，制定康復鍛煉流程，指導患者者進行踝關節主動背伸及跖屈活動、呼吸訓練、股四頭肌訓練、臀大肌訓練及腓腸肌訓練等，盡可能達到無痛康復，起到康復訓練的效果。(3)尋找循證支持。對術后的康復流程及鍛煉內容通過查找文獻[5]得以確定：①術后1～2 d，進行患肢肌肉等長收縮及遠端關節主動運動，以促進下肢血液流通，緩解肢體腫脹。主要進行股四頭肌等長收縮、臂肌收縮、踝關節背伸及跖曲運動。②術后3 d至2周，進行患肢肌肉的等張收縮及關節運動，提升肌肉張力，改善關節活動度，重建關節功能。主要進行直腿抬高、屈膝運動及下地鍛煉。③加強護理人員康復鍛煉知識，有利于更好地指導患者進行康復鍛煉，及時糾正患者的不規范動作。(4)護理干預措施的實際應用。①結合以上實際問題，查閱核心期刊文獻[6]，在臨床醫生的指導下，制定“圖文式膝關節置管術后康復指導手冊”，發放到患者手中，使其明確康復內容，指導其按照流程實施康復訓練并對其加以監督。②建立“無痛”病房模式，向護理人員宣傳無痛理念，加強疼痛知識培訓，采用疼痛癥狀自評量表及時對患者的疼痛情況加以評估，制定個性化鎮痛方案，遵循三階梯鎮痛原則，按時給藥，術前3 d給予200 mg塞來昔布，術后肌肉注40 mg帕瑞昔布鈉，根據患者疼痛評分及時調整劑量，對于評分5分以上的患者，及時告知主治醫師。

1.2.2觀察指標 (1)疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)對患者的疼痛情況進行評估，共10個刻度，表示0～10分，刻度0即0分，表示無痛，刻度10即10分，表示難以忍受的劇烈疼痛，評分越高表示疼痛越嚴重。(2)膝關節功能評分：采用美國特種外科醫院(HSS)膝關節評分法[7]，出院后對患者的膝關節功能進行全面評估，主要包含疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形及穩定性等方面，分數越高表示患者膝關節功能恢復越好。并發癥主要包括下肢靜脈血栓、壓瘡及下肢腫脹。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、平均年齡、病灶位置一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料結果比較

2.22組患者不同時間段疼痛評分比較 觀察組術后24 h、術后7 d及術后2周疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間段疼痛評分結果比較分)

2.32組患者膝關節功能評分比較 觀察組膝關節功能評分明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者膝關節功能評分比較分)

2.42組患者并發癥發生情況比較 觀察組各項并發癥發生率(7.50%)明顯低于對照組(30.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

所謂無痛病房，就是在無痛原則下，醫護人員對患者進行積極的醫療和護理工作，盡可能地減少患者的痛苦，使患者輕松度過治療過程。無痛病房的建立及無痛理念的推廣，對術后疼痛幫助極大，疼痛已作為人類第五大生命體征加以監測，而術后疼痛是骨科面臨的重要問題，也是最需要解決的緊迫問題[6]。專家共識，不同程度的疼痛中，膝關節置換術后的疼痛為重度疼痛，對患者采取良好的疼痛管理可促使其早期開展康復訓練，還可改善其心理情緒，使其依從性得以提升，因此，術后加強對疼痛的管理迫在眉睫[8]。理想的狀態是讓患者在無痛的情況下進行康復鍛煉，隨著無痛理念的提出，臨床對術后疼痛的關注度逐漸提升，術后鎮痛效果得到改善[9]。本研究結果顯示，觀察組術后24 h、術后7 d及術后2周疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術前對患者加強疼痛宣教，對其進行超前鎮痛，盡早采取對癥干預措施，及時評估其疼痛程度，使得疼痛情況控制良好。有研究指出，對膝關節置換術患者實施疼痛管理，在盡量減輕患者疼痛的前提下對患者進行康復訓練，觀察組患者經過疼痛管理周后，其VAS評分[(3.3±0.3)分]顯著低于對照組[(5.6±0.5)分]，Barther評分[(92.5±2.8)分]顯著高于對照組[(83.5±2.5)分][11]。有研究表明，在無痛病房的管理模式下，患者疼痛得以緩解，使其在舒適狀態下主動進行康復鍛煉，有利于提高其依從性。由于康復鍛煉的主體是患者，充分發揮其主觀能動性能起到事半功倍的效果[10]。

循證護理是在“圖文式康復鍛煉指導手冊”的指導下對患者實施功能鍛煉，使得患者清楚整個康復流程，并對其行為進行監督，使其下肢功能得到良好鍛煉[12]。通過組建循證護理小組，使疾病得到專業人員的管理，充分滿足患者的照顧需求，制定康復鍛煉流程，并根據患者恢復進度，開展不同的康復鍛煉計劃，提升肌肉張力，改善關節活動度，重建關節功能，使得患者生活質量得以提升，盡早恢復到正常生活中。本研究結果顯示，觀察組膝關節功能評分顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。本次課題詳細制定了每日鍛煉的具體項目及內容，及時糾正患者的不規范動作，根據患者不同恢復階段的特點，針對性采取不同的康復鍛煉，促進血液循環的同時，使得患者下肢功能得到更好地鍛煉[13]。

循證護理隨著循證醫學的概念發展而來，將護理與臨床實踐相結合，講究事實依據，將以往出現問題再處理的被動護理模式變為預防問題、主動發現問題、及時處理問題的主動護理模式[14-15]，通過提出問題、尋找實證、運用實證，使得各環節緊密銜接，促使護理工作有條不紊的進行，不僅保證護理措施的嚴謹性及科學性，還能提升護理人員的工作積極性，使得疾病得到良好管理，并發癥的發生率得以降低[16-17]。本研究結果顯示，觀察組各項并發癥發生率，顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；可見基于循證醫學理論的早期無痛康復護理干預有助于及時發現問題，尋找最先進及科學的處理方式，促進肢體功能的恢復，使得各種并發癥的發生率得以減少[18]。

綜上所述，對行膝關節置換術的患者實施基于循證醫學理論的早期無痛康復護理干預，能有效緩解疼痛，提高膝關節功能，減少并發癥發生，促使患者盡早恢復。