分段階梯式培訓在培養社區基層胃鏡醫師中的效果研究

徐曉玲，印 健，柴海娜，孫 超，葉雙春△

(1.江蘇省蘇北人民醫院臨床技能培訓中心，江蘇 揚州225001；2.江蘇省蘇北人民醫院消化內科，江蘇 揚州225001；3.揚州市第三人民醫院醫療器械科，江蘇 揚州225001)

內鏡檢查是診斷胃腸道腫瘤的標準技術[1-2]。電子胃鏡是篩查和診治上消化道疾病不可缺少的手段[3]，且電子胃鏡被廣泛應用于臨床，基層醫院已廣泛開展胃鏡檢查，甚至一些簡單的內鏡下治療。隨著全科醫師理念的全面推廣及實施，基層醫院的診療水平大幅提升，對胃鏡的要求也越來越高,而目前基層內鏡醫師非常缺乏[4]。基層胃鏡醫師隊伍不斷壯大，基層醫院開展消化內鏡診治技術突飛猛進,各種內鏡治療水平也不斷提高。如何幫助基層胃鏡醫師更好的掌握內鏡基本操作及相關治療，在短時間內提高進修學習的效果，成為消化內鏡培訓教學中的當務之急。江蘇省蘇北人民醫院消化內鏡診治中心在培訓初學內鏡醫師中，通過固定的培訓教學團隊，開展分段階梯式培訓，取得良好效果，為高效有序的培養內鏡醫師總結經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月在江蘇省蘇北人民醫院消化內鏡診治中心進修學習的67名基層胃鏡醫師，要求胃鏡操作零基礎，培訓時間至少6個月。其中2018年1-12月的32名學員設為對照組，其中男17名、女15名，平均年齡38.9歲。2019年1-12月的35名學員設為觀察組，其中男18名、女17名，平均年齡40.1歲。2組學員年齡、性別一般資料方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 固定在某一個診療室內，由至少從事內鏡操作工作5年以上的內鏡醫師一對一帶教。同時常規參加科室內的專題講座及典型病例討論。

1.2.2觀察組 采用分段階梯式培訓。組建教學團隊，由3人組成，1人負責常規胃鏡檢查教學，1人負責胃鏡下治療培訓，團隊人員均為內鏡固定醫師，專門從事內鏡診治，從事內鏡操作工作至少5年。由1名高級職稱的內鏡醫師擔任組長，組長負責安排培訓計劃。具體培訓實施方案,分4個階段。第一階段(第1個月)：(1)第1周在內鏡洗消中心參觀學習，了解內鏡結構，并熟悉各個旋鈕的功能和調整方向，通過自主學習觀看視頻整體熟知胃鏡的結構及功能。(2)第2、3周到培訓團隊中的常規胃鏡檢查組實踐觀摩學習，了解胃鏡規范化操作流程，掌握胃鏡操作的適應證、禁忌證，胃鏡操作前注意事項，患者檢查前準備，體位要求，胃鏡操作過程中的基本握持方法、翻轉動作，在腦海中有一個整體的胃鏡操作流程。(3)第4周在胃鏡模擬系統中模擬練習，學員在臨床技能培訓中心的胃鏡模擬系統中進行實踐操作。培訓中心由1名資深的臨床技能培訓教師負責學員模擬系統的教學及使用。讓學員進一步掌握胃鏡的操作手法，了解進口咽部及十二指腸球部的注意事項及胃底部翻轉手法。第二階段(第2個月)：在常規胃鏡檢查組中進行臨床實踐。觀摩帶教教師的操作手法，先從退鏡開始動手操作，剛開始從退食管開始,了解食管的3個生理性狹窄，正常食管黏膜的鏡下表現，再逐步循序漸進的從胃竇部退鏡觀察，了解胃壁黏膜鏡下表現，而后翻轉看胃底的手法學習，慢慢建立手感以后，嘗試進口咽部，熟練以后，再從胃竇幽處進十二指腸球部及降部起始段觀察。這個階段主要是讓學員逐步建立胃鏡操作的手感，認識正常黏膜組織在鏡下的表現。第三階段(第3、4個月)：用2個月的時間進一步熟練胃鏡獨立操作。同時要通過看書學習及帶教教師的講解，熟悉胃鏡下異常黏膜的表現形式，要能分辨病變，能夠較準確的評估病變的診斷及性質。第四階段(第5、6個月)：操作胃鏡的手感已經建立，獨立操作胃鏡500例以上的學員[5]，進入胃鏡治療組培訓學習。在此階段，需要進一步掌握胃鏡的操作，胃鏡操作需地毯式觀察，不留盲區，對鏡下病變的識別，精準的取病理，并進一步學習帶蒂息肉的內鏡下切除、內鏡下噴灑止血、內鏡下取異物等相對簡單，在基層能完成的內鏡下操作。同時配合每周1次的專題講座及典型病例討論，主講是學習了3個月以上的學員，共同學習共同討論，觀察組的團隊組長負責會議的主持及解析。這樣不斷的完成理論到實踐的滲透和循環。而且以學員為中心的學習方式，調動內驅力，主動學習，培養良好的學習討論習慣。

1.2.3評價標準

1.2.3.1單個學員胃鏡診療量評價 有專門的工作量表，記錄學員在培訓的6個月中獨立完成胃鏡操作的例數、胃鏡下治療例數(治療包括帶蒂息肉電凝電切術、止血術、取異物)，由帶教教師填寫。

1.2.3.2早癌識別 2組學員在6個月的培訓結束后，從本科的典型病例題庫中選取20組胃鏡下早癌圖片，由本科教研室主任組織并給予評分。一組圖片5分，100分為優秀，90分以上100分以下為良好，80分以上90分以下為及格，80分以下為不及格。

1.2.3.3自我評價 2組學員在6個月的培訓結束后，進行培訓滿意度調查。借鑒付鈺賽等[6]在教學中的滿意度考核進行評價。采用問卷調查的形式進行開展，主要針對教學內容、教學方式、效果及學生接受度等進行評價。

1.2.3.4結業后續診療業務開展情況 學員結業后3個月，電話隨訪詢問獨立胃鏡操作能力、胃鏡下治療開展情況。

2 結 果

2.1單個學員胃鏡診療量比較 觀察組胃鏡獨立操作數量[(791.2±47.7)例]明顯高于對照組[(585.8±47.1)例]，觀察組胃鏡下治療例數[(17.3±4.1)例]高于對照組[(6.5±2.3)例]，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.22組學員早癌識別情況比較 觀察組胃鏡下早癌識別能力明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組學員早癌識別情況比較[n(%)]

2.32組教學滿意度評價 觀察組非常滿意和滿意明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組教學滿意度比較[n(%)]

2.42組結業后續胃鏡診療業務開展情況比較 觀察組胃鏡獨立操作數量明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組單獨開展胃鏡下治療的數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組結業后續胃鏡診療業務開展情況比較

3 討 論

胃鏡現已成為消化疾病診療的重要手段之一[7]，其檢查越來越普及，基層醫院胃鏡醫生的需求也越來越多[8]。要求內鏡培訓基地的帶教應該系統、規范，更進一步提高進修醫師的內鏡診治意識和水平。對基層胃鏡醫師實施分段階梯式培訓是一種將胃鏡實踐操作按照其特征與階段，進行階梯性化劃分并分層實施培訓與考核的訓練方法,其具有循序漸進、螺旋式上升的特點，并逐步摸索建立出系統的基層胃鏡人才培訓模式和教學體系。同時階梯式教學模式也提高了臨床教師的教學能力，改變了以往的教學模式[9]。

分段階梯式培訓在基層醫療機構胃鏡醫師培訓中的應用，有以下幾點優勢：(1)有組織的團隊階梯式教學方式，可以讓初學者先初步全面了解胃鏡操作流程和特點，提高上手操作前對整個胃鏡診療工作流程的認知。打好地基，穩扎穩打的進步。再逐步累積到一定數量后，再接觸治療。本研究結果顯示，雖說觀察組剛開始沒有直接接觸胃鏡檢查，先進行系統宏觀培訓，而后經過專業團隊循序漸進訓練，逐步進行胃鏡操作，但從培訓的考核結果來看，無論是獨立完成胃鏡操作量，還是胃鏡下治療量，均高于常規教學模式的學員。(2)消化道癌早發現、早診斷、早治療對提高患者生存率,降低醫療支出費用起到至關重要的作用[10]。早期癌由于其內鏡下表現不典型，容易漏診。在整個培訓階段，不斷地給學員灌輸早癌意識。本研究中觀察組對于胃鏡下早癌的識別能力明顯優于對照組，提示分段階梯式培訓方式，在不同的階段會有不同的教師反復提醒，不斷加強早癌的理念，會使學員對早癌印象更加深刻。不同教師反復多次的培訓方法，減慢了大腦記憶力的遺忘速度，切實有效地提高培訓效果[11]。(3)分段階梯式培訓方式，摒棄既往只有單一固定教師帶教，而是分層次多教師教學，從基礎打起，既重視基礎理論的學習，也逐步強化臨床操作能力的培訓。配合每周1次的專題講座及典型病例討論，主講是學習了3個月以上的學員，實施“一幫一帶”的策略，大家共同學習。既提高了學員的學習自主性、積極性，也建立了他們的責任感，提高了學員對教學質量的滿意度。(4)考核是檢驗學生掌握操作技能、規范操作的重要手段,也是實際教學效果的直接客觀反映[12]。胃鏡下獨立操作及治療的數量，是從診療量的角度客觀體現培訓效果，而對胃鏡下早癌的識別，就是從診療質的這個角度進一步考核培訓效果。后續的評價是從一個長遠的角度進一步考核驗證培訓效果。有研究發現，觀察組結業回單位后，均能獨立開展胃鏡常規檢查，但是對照組中1例未開展胃鏡檢查[10]。而且從整體開展胃鏡檢查的數量來看，觀察組也明顯比對照組開展胃鏡檢查的數量多。提示階段遞進式的教學理念對培養基層胃鏡醫師是行之有效的。但是后續對于胃鏡下治療的開展觀察組和對照組沒有明顯差異，考慮可能受基層硬件基礎條件的影響，限制了一些治療的開展。

總之，采用分段階梯式培訓的教學模式對基層胃鏡醫師進行培訓，是充分利用有限的培訓時間及教學資源，規避了傳統教學單一性，利用多種教學方法，兼顧理論知識，先建立宏觀理念，再逐步做細化操作，具有循序漸進、螺旋式上升的特點，充分建立學員的自信，調動學員的積極性，提高了培訓效率。