基于耐藥菌監測結果制定抗菌藥物治療方案

李曉強，蘇珊珊，趙 靜

(新疆阿克蘇地區第一人民醫院藥劑科，新疆 阿克蘇 843000)

耐藥菌的檢出存在時間及地域性差異[1]，不同時期、不同區域、不同醫療機構因院感防控、抗菌藥物管理、病原菌檢驗等能力不同，同一醫療機構不同病區感染差異等因素，耐藥菌的臨床分布及耐藥特性也呈現不同特點。在抗感染治療過程中，早期經驗治療是重要的一環，對耐藥監測數據的總結分析，可以協助臨床優化早期經驗治療方案。特別在對本院耐藥菌監測數據的分析基礎上形成的抗菌藥物治療方案，更具有針對性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1-12月耐藥菌監測相關基礎數據由院感辦、檢驗科提供。

1.2方法 整理每季度院感辦、檢驗科提供的細菌耐藥監測數據，采用Excel2020合并統計年度耐藥病原菌種類分布、采集來源、耐藥菌株構成比、臨床分布及抗菌藥物敏感率等數據。

2 結 果

2.1病原微生物檢出與分布

2.1.1病原微生物檢出情況 2020年1-12月病原微生物標本送檢30 927份，共檢出細菌5 275株，陽性率為17.1%，其中革蘭陰性菌3 454株，占65.5%；革蘭陽性菌1 660株，占31.5%；真菌161株，占3.1%。

2.1.2病原微生物分布情況 檢出數量排名前5位的細菌為大腸埃希菌(1 121株)、金黃色葡萄球菌(756株)、肺炎克雷伯菌(737株)、鮑曼不動桿菌(620株)、屎腸球菌(D群)(235株)。陽性標本來源主要為痰液、血液、尿、分泌物等。見表1。

表1 病原菌陽性標本來源(%)

2.2多重耐藥菌檢出與分布

2.2.1耐藥菌檢出情況 2020年在檢出的5 275份細菌標本中，檢出多重耐藥菌1 925株，占36.5%。重點對如下多重耐藥菌(目標菌)進行統計分析。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占32.5%，未檢出耐萬古霉素腸球菌，產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌占32.5%，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌占67.2%，大腸埃希菌占32.5%。

2.2.2病原菌對抗菌藥物敏感率檢出情況 大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、屎腸球菌(D群)對常用抗菌藥物的耐藥情況，見表2。

表2 病原菌對抗菌藥物敏感率檢出情況

續表2 病原菌對抗菌藥物敏感率檢出情況

3 討 論

3.1抗菌藥物治療原則[2]抗感染治療應綜合考慮病原菌種類及其敏感性、感染部位；患者病理生理情況、病史、用藥史、評估感染嚴重程度；結合抗菌藥物的抗菌譜及PK/PD(藥代動力學/藥效動力學)抗菌藥物品種、劑量、給藥途徑及療程。(1)經驗性治療應首先評估可能感染的病原菌種類及耐藥菌株概率，遴選抗菌譜適宜、敏感率高的藥物，獲知病原學檢測結果后，結合臨床情況和患者治療反應，調整給藥方案，進行目標性治療。(2)根據不同的感染部位，結合患者病理生理情況，根據藥物PK/PD參數，選擇合理的給藥途徑、劑量。(3)針對多重耐藥或廣泛耐藥的革蘭陰性菌，尤其是非發酵菌應結合藥敏結果(必要時可做聯合藥敏)和患者病情選擇抗菌藥物聯合治療。

3.2大腸埃希菌感染的抗菌治療 大腸埃希菌是本院2020年檢出率最高的病原菌(1 121株)，其分離出的陽性標本主要來源于尿液、膿液、血液。大腸埃希菌作為一種醫院內常見的條件致病菌，容易造成部分免疫力下降患者形成尿路感染、腹腔感染、血流感染等。近年來，大腸埃希菌的耐藥率逐年上升[3]，據CHINET中國細菌耐藥網2019年公布監測數據，大腸埃希菌(以耐頭孢噻肟、頭孢曲松數據計)耐藥率達55.5%[1](本院2020年這一數據統計結果為32.5%)。

分析本院2020年抗菌藥物敏感率統計結果顯示：(1)治療時，可首先考慮使用二代頭孢菌素，也可使用氨基糖苷類(如慶大霉素、阿米卡星)。(2)第三代頭孢菌素和單環β內酰胺類抗生素的廣泛應用是導致產ESBLs菌株出現及傳播的主要因素之一，因此三代頭孢不宜作為治療首選藥物。(3)統計結果顯示大腸埃希菌對氨芐西林、左氧氟沙星的耐藥率超過75%，經驗性治療應避免使用。經驗治療方案總結：對于大腸埃希菌的一般感染首選二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢替安);二代頭孢菌素控制不佳可選擇三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢他啶)和含舒巴坦、克拉維酸酶抑制劑復方制劑。對于重癥感染可選擇頭霉素類及碳青霉烯類抗菌藥物。

3.3肺炎克雷伯菌感染的抗菌治療 肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌之一，主要于患者皮膚、胃腸道及鼻咽部定植，會導致患者諸多部位感染，其多重耐藥菌株是造成院內獲得性感染危險的因素之一[4]。本院2020年檢出肺炎克雷伯菌737株，分離出的陽性標本主要來自痰液、尿液。據本院2020年抗菌藥物敏感率統計情況，肺炎克雷伯菌對抗腸桿菌廣譜青霉素類耐藥率較高，敏感率在25%～50%，三、四代頭孢菌素，單環β內酰胺類敏感率不超過60%，也從另一個側面說明了產ESBLs菌株較多(占檢出32.5%)。氨基糖苷類和碳青霉烯類表現出了較高的敏感率(超過70%)，其次為酶抑制劑復方制劑和頭霉素類，敏感率超過60%。

可根據此統計規律制定經驗性抗菌治療方案。經驗治療方案總結：對于一般感染首選一代、二代頭孢菌素和喹諾酮類；感染控制不佳可選三代頭孢菌素和含舒巴坦、克拉維酸酶抑制劑復方制劑。重癥感染可選頭霉素類及碳青霉烯類。

3.4金黃色葡萄球菌感染的抗菌治療 金黃色葡萄球菌是一種極為常見的具有很強感染性的條件致病菌，易導致抵抗力下降，造成各種感染等[5]，醫院內最常見的金黃色葡萄球菌引發感染時導致局部化膿性感染，入侵傷口導致炎癥擴散加重病情[6]。2020年本院分離出756株金黃色葡萄球菌，其主要標本來源為痰液、分泌物、血液。統計顯示，金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、替加環素、萬古霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、苯唑青霉素、復方磺胺甲噁唑的敏感率超過70%(其中對利奈唑胺、替加環素、萬古霉素敏感率均為100%)；對妥布霉素、紅霉素的敏感率不超過50%，青霉素G的敏感率僅為5%，耐藥率達到95%，臨床上應暫停青霉素針對金黃色葡萄球菌的臨床應用。建議該細菌引起的輕中度感染可選苯唑西林、氯唑西林，青霉素過敏患者、高?；颊呋蚋叨葢岩蒑RSA感染可選用糖肽類抗菌藥物——萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，若糖肽類抗菌藥物禁忌或不耐受可選擇利奈唑胺。

3.5屎腸球菌感染的抗菌治療 屎腸球菌屬細菌是廣泛存在于自然界及醫院環境的革蘭陽性條件致病菌，可引起泌尿、皮膚軟組織和腹腔感染及感染性心內膜炎、菌血癥等多種疾病。屎腸球菌對頭孢菌素、氨基糖苷類(高濃度除外)、部分喹諾酮類、磺胺類、克林霉素等抗菌藥物天然耐藥，對大環內酯類、糖肽類抗菌藥物可產生獲得性耐藥[7]。本院2020年檢出的屎腸球菌(D群)235株，主要標本來源于尿液(87.2%)，對青霉素、左氧氟沙星、紅霉素呈現高耐藥率(敏感率低于25%)，對四環素、慶大霉素的敏感率為50%～60%，對利奈唑胺、替加環素、萬古霉素敏感率均為100%，本年度未檢出耐萬古霉素屎腸球菌。對上述統計結果分析顯示：(1)四環素、慶大霉素不宜單藥治療屎腸球菌感染，可作為聯合用藥方案組成單元。(2)萬古霉素可作為治療屎腸球菌感染經驗性用藥。(3)萬古霉素禁忌或不耐受可選擇利奈唑胺抗菌治療。

3.6鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療 鮑曼不動桿菌是醫院感染中較常見的革蘭陰性桿菌，當機體免疫力下降時會引發感染，較為常見的是呼吸道感染，由于其耐藥機制復雜，且多重耐藥菌株日益增多，給臨床抗感染治療帶來嚴重的威脅，已成為醫院抗感染治療中的難點[8]。統計顯示，鮑曼不動桿菌在本院2020年檢出病原菌中排名前5位，且耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出構成比達67.2%，呈現廣泛耐藥趨勢，對臨床重癥患者和免疫力低下患者威脅極大。結合2020年本院耐藥菌監測統計數據，針對耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌治療方案建議如下：(1)應盡量根據藥敏試驗結果選用敏感抗菌藥物。藥敏統計結果顯示，鮑曼不動桿菌對大多數抗菌藥物耐藥率達到了50%以上，經驗性選用抗菌藥物困難。(2)通?；旌细腥颈壤撸杞Y合臨床覆蓋其他感染菌。(3)通常需用較大劑量。(4)療程常較長。(5)根據不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據PK/PD理論制訂合適的給藥方案(可通過增加給藥劑量、增加給藥次數、延長給藥時間等方法設計)。(6)肝、腎功能異常、老年人等特殊人群抗菌藥物的劑量應根據血清肌酐清除率及肝功能情況適當調整。(7)對于廣泛耐藥或全耐藥鮑曼不動桿菌感染可選擇兩藥聯合或三藥聯合治療方案[9]。

兩藥聯合方案：(1)以含舒巴坦復方制劑為基礎+多黏菌素/多西環素/碳青霉烯/氨基糖苷。(2)以替加環素為基礎+頭孢哌酮舒巴坦/碳青霉烯/多粘菌素/氨基糖苷[10]。(3)三藥聯合方案：含舒巴坦復方制劑+替加環素/多西環素+碳青霉烯[11]。

3.7多重耐藥、廣泛耐藥腸桿菌科細菌感染的抗菌治療 多重耐藥的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌主要機制是產ESBLs，產ESBLs是由質粒介導的能水解青霉素類、頭孢菌素類及單環類等β-內酰胺類抗生素的β-內酰胺酶，其對碳青霉烯類和頭霉素類的水解能力較弱[12]。在治療時，一旦確定為產ESBLs菌株，應立即停止使用第三代頭孢菌素和單環β-內酰胺類抗生素的治療，可選用含β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，也可選擇對產ESBLs菌株較敏感的頭霉素類，如頭孢西丁、頭孢美唑(但對同時產ESBLs和β-內酰胺酶酶菌株無效)，病情嚴重者應選亞胺培南、美羅培南，或根據藥敏結果合理選擇用藥。針對廣泛耐藥的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌可供選擇的抗菌藥物很少，臨床研究顯示，單用抗菌藥物治療方案失敗率較高，可采用2種或3種抗菌藥物聯合治療(必要時可做聯合藥敏試驗)[12]。兩藥聯合方案：(1)以替加環素為基礎+氨基糖苷/碳青霉烯/磷霉素。(2)以氨基糖苷類為基礎+替加環素/磷霉素/氨曲南。三藥聯合方案：替加環素+多黏菌素+碳青霉烯[12]。