某院運行骨折聯絡服務初期骨科醫生對骨質疏松骨折患者管理現狀研究*

羅富瓊，丁靜雅，舒 宏，劉 真，莫尤麗，黃世春，李思齊，鄧春穎

(自貢市第四人民醫院內分泌科，四川 自貢 643000)

骨質疏松是以低骨量和骨組織微結構破壞為特征，導致骨脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝疾病。骨質疏松性骨折(OPF)也稱脆性骨折，是骨質疏松最嚴重的并發癥，其危害很大，常是老年人死亡的重要原因。而我國OPF的診療現狀是診斷率低、治療率低、治療依從性和規范性差[1]。通過推行骨折聯絡服務(FLS)來提高OPF患者骨質疏松的檢出率、治療率和依從性，并降低二次骨折的發生率是目前各國專業學會都在推動的工作之一[2-3]。但由于種種原因目前在國內仍未廣泛開展。本院自2020年開始推行FLS對骨折疏松性骨折患者進行系統管理，現將本院在FLS運行初期調查發現管理不足的現狀及其原因進行分析，并提出對策，旨在不斷提高管理效果，降低患者二次骨折發生率，提高其生存質量，節約醫療費用。

1 資料與方法

1.1一般資料 從出院系統中納入本院骨科2020年6—12月OPF患者200例，其中男54例，年齡56～98歲，平均(76.81±11.16)歲；女146例，年齡50～97歲，平均(75.10±10.51)歲。OPF由FLS聯絡員判定：指受到輕微創傷(從站立或更低高度跌倒)或日常活動中即發生的骨折[4-5]。

1.2方法 由內分泌科高年資護士接受骨質疏松知識專業培訓后擔任FLS聯絡員[6-8]，通過骨質疏松電子病歷系統，按系統模塊錄入患者基本資料、實驗室數據[包括甲狀腺功能、血細胞沉降率(血沉)、骨代謝標記物]、雙能X線骨密度(DEXA)檢查結果，抗骨質疏松藥物治療情況等。統計錄入相關數據進行分析。通過查閱文獻[9-11]及結合FLS管理要求自制醫務人員骨質疏松認知調查表，對30名骨科醫生(其中初級職稱15名、中級職稱6名、高級職稱9名)進行問卷調查，內容包括骨質疏松的診斷、風險評估、影像學檢查、常用的骨代謝標記物、治療方法、常用藥物及療程8個方面的內容。發出問卷30份，收回30份，回收率100%。

1.3統計學處理 運用百分率法分析患者一般臨床資料情況、醫務人員骨質疏松認知問卷調查結果。

2 結 果

2.1患者一般臨床資料情況 (1)實驗室檢查：甲狀腺功能檢查8例，占比4.0%；血沉檢查24例，占比12.0%；骨源性血清堿性磷酸酶(ALP)、1型膠原前肽N端(PINP)、β膠聯降解產物(CTX)、25-羥基維生素D[25(OH)D]均未檢測；(2)雙能X線骨密度檢查53例，占比26.5%；(3)住院期間及出院后進行抗骨質疏松藥物治療率低，僅占比2.5%。

2.2醫務人員骨質疏松認知問卷調查結果 診斷“金標準”知曉率為93.3%；風險評估正確率為73.3%；常用骨代謝標記物回答不全面占93.3%，治療方法知曉率為93.3%；長期治療藥物知曉率為86.7%；口服雙膦酸鹽療程知曉率為60.0%，靜脈輸注唑來膦酸療程知曉率為80.0%，在無禁忌情況下鈣劑需要長期補充的知曉率為80.0%。按醫生職稱將問卷調查結果分層如下，高級職稱醫生在總體知識掌握情況上優于低級職稱醫生，見表1。

表1 醫務人員骨質疏松認知問卷調查結果[n(%)]

3 討 論

有研究表明，患者發生脊柱骨折后，繼發骨折的風險增加了200%，而繼發髖部骨折的風險增加了300%；患者發生骨折后，繼發其他骨折的概率增加86%[12]。加強對OPF患者的管理，是預防和減少患者發生二次骨折的必要措施。但本院FLS運行初期統計的數據結果顯示，骨科醫生作為OPF的重要管理者，對患者再骨折風險及骨質疏松長期治療存在重視不足、管理不到位，我們進一步進行了原因分析并提出對策。

3.1管理不足的原因

3.1.1骨科醫生對骨質疏松長期管理重視度不夠 對OPF患者可能再骨折的風險缺乏評估及防控意識。本調查中主要體現在圍手術期對患者骨質疏松及再骨折風險的評估欠缺，以及術后缺乏規范長期治療的健康教育(包括用藥教育)等；200例患者行骨密度檢查者只有52例；術后未制定規范的抗骨質疏松治療方案，即使用藥患者也未能長期堅持及定期隨訪。低級職稱醫師對雙膦酸鹽藥物治療骨質疏松的療程知曉率較低，只有50%～60%；聯絡護士在電話隨訪時得知患者服完醫生出院開的藥后，未再繼續用藥。雖然OPF的診斷不依賴于DEXA，但骨折圍手術期的骨密度檢查對于骨量的跟蹤評估、后期藥物治療療效評價及提升患者治療依從性有一定幫助[4]。林華等[13]指出，大部分OPF患者在骨折治療的同時并未接受規范的骨骼健康評估和抗骨質疏松治療，這導致再發骨折的風險明顯增加。

3.1.2骨質疏松診治規范化培訓欠缺 對骨科醫生進行的骨質疏松認知調查結果反映出多數醫生特別是低級職稱醫生對骨質疏松的規范診治認識不足，不知曉規范治療的流程、方案。本調查顯示骨科各級醫生對骨代謝標記物的檢查缺乏認識，對所有骨質疏松患者均未進行此項檢查。骨代謝生化標記物可反映骨代謝狀態，是協助代謝性骨病診斷、鑒別診斷、治療及療效評價的重要指標；用于早期療效監測，確定預期的治療反應是否出現，了解藥物是否起作用，輔助判斷依從性，提高患者的依從性，保證治療的進行[14-15]。本調查中也發現對于骨密度檢查已明確診斷骨質疏松患者，藥物治療方案只有基礎措施補充鈣劑及維生素D，基本未應用骨吸收抑制劑、骨形成促進劑等。而有效的抗骨質疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質量，顯著降低骨折的發生風險，抗骨質疏松癥藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、 骨形成促進劑、 其他機制類藥物及傳統中藥。通常首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物(如阿侖膦酸鈉、 唑來膦酸、 利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等)[5]。

3.1.3績效考核政策影響 總費用的控制、藥品占比考核等，也是骨科醫生對骨折患者重手術治療，輕OPF的評估及規范治療的原因。骨健康狀態的評價通常包括實驗室檢查和影像學檢查等，此次調查顯示骨健康狀態的實驗室檢查基本未做，DEXA檢查的比例也僅占26.5%。

3.2對策

3.2.1院內培訓 依托醫院骨質疏松診療及技術培訓中心，由相關專業醫生定期對骨科醫生進行骨質疏松診治相關知識培訓，包括骨質疏松的篩查、診治流程；OPF的長期管理，防再骨折評估及管理等，以提高骨科醫生對脆性骨折患者骨質疏松癥診斷和治療的重視。

3.2.2開展學術會議 開展骨質疏松診治相關學術會議，邀請不同領域骨質疏松專家授課，包括內分泌、骨科、放射科、康復科等專業，多角度了解國內外在骨質疏松診治及管理方面新的進展及指南，拓展視野，提高認識，不斷提高對OPF患者的管理水平。

3.2.3補位管理 (1)開展FLS，引入內分泌專科護士擔任FLS聯絡員模式，參與到OPF的管理中。有報道專科護士執行FLS是一種可行模式，加拿大蒙特利爾的FLS項目中，護理專業背景的協調員推薦給患者的治療計劃與醫生的意見非常吻合，這說明經驗豐富的協調員甚至具備負責FLS項目的能力[6-8]。趙媛等[7]報道在國內，北京積水潭醫院以老年骨科專科護士為主導，在老年髖部骨折患者中實施FLS后，結果發現將專科護士作為FLS 全程協調員，專科護士具有多學科知識，全程參與 FLS 實施，是連接多學科的紐帶。(2)由于骨質疏松診治涉及多專業，FLS的良好運行也是多學科協作的有效途徑，施鴻飛等[16]報道FLS一方面可以提高臨床醫生，特別是骨科醫生對脆性骨折患者骨質疏松癥診斷和治療的重視程度，從而提高脆性骨折患者骨質疏松癥的檢出率和治療率；另一方面可以更高效地開展針對OPF的多學科綜合治療。

3.2.4建立并納入臨床路徑管理 針對OPF患者建立臨床路徑并管理，按照路徑流程，逐一完成對患者骨健康的評估檢查、治療、護理及健康教育等，規范骨質疏松骨折的診治流程。

OPF的治療，往往需要骨科、內分泌科、老年醫學科、社區醫生等多學科的配合，應積極采用規范的抗骨質疏松藥物治療，以緩解疼痛、減少骨丟失、提高骨質量，從而降低再骨折的發生率[1]。OPF患者由于主要在骨科診治，骨科醫生對患者骨質疏松的評估和后續治療方案的制定起著極為重要的作用，但從獲得的數據分析，在這方面仍有很多不足，不利于減少患者再骨折風險。引入FLS管理，加入內分泌科、老年醫學科等多學科的參與，可以彌補這方面的欠缺。本院于2019年開始探索FLS管理模式，初期主要通過系統錄入數據進行原因分析和對策探討，通過在管理期間進行定期總結和交流，發現存在的問題并整改，提高團隊管理水平，不斷優化實施計劃，可提高FLS運行效率。實行FLS也是改善現狀的有效對策，下一步將繼續堅持開展FLS管理，對目前結果進行統計分析，可增加隨訪人數及指標，使數據庫更加完善，并建立規范、完整的患者識別、評價、隨訪和治療體系，持續分析管理效果并逐步推廣。