李宇春病了！“不死的癌癥”如何治？

牛荷

“我的脊柱一直以來就不太好，2018年《流行》演唱會排練時脊柱出現問題，一度需要坐輪椅出行。去年開始出現一種新狀況，身體就像石化了一樣，難以平穩躺下，睡覺也沒辦法保證。”近日，李宇春在一檔訪談節目中首次透露自己去年確診了強直性脊柱炎。患病后，她還以病患的視角創作了歌曲《五臟六腑》。

強直性脊柱炎是一種以慢性炎癥和異常骨化為特征的自身免疫性疾病。因無法根治，復發頻率高，這種疾病也被稱為“不死的癌癥”。除了李宇春，包括周杰倫、張嘉譯、蔡少芬等在內的明星也患有該病。

在中國，強直性脊柱炎的患病率約為0.3% ～0.4%，有500萬左右的患者正受到這一疾病的困擾。

“強直疼痛為‘表，骨損為‘里，后者是比較擔憂的問題。”國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心主任、北京協和醫院風濕免疫科主任曾小峰向記者表示，患者發病初期大多表現為腰背疼痛，如果放任不管，會導致疾病惡化至“竹節狀脊椎”，即晚期出現脊椎融合現象，連低頭、彎腰、轉身這些基本動作也無法完成。

誤診率高，女性患病不少見

“強直性脊柱炎病痛初期多數在腰臀部顯現，導致腰部活動逐漸受限；后延伸至胸椎，影響患者正常呼吸；隨著病程增長，骨損傷進展到一定程度，疼痛進一步攀至頸椎和頭部，導致整個頭頸部無法活動；最終健康靈活的脊柱會像竹子般僵硬，久而久之身體活動功能喪失，逐漸畸形甚至殘疾。”北京協和醫院骨科教授翁習生表示，這就是大家常說的身體在逐漸“石化”。

曾小峰說，患者晚期，整條脊椎高度硬化，不能靈活扭動身體，容易引發骨折。這是最糟的情況，并且無法恢復。影像學上也能看到類似“竹節樣”的改變，即整個頸椎、胸椎、腰椎等部位全長在一起，過去將這種情況叫做“竹竿病”。“發病后如果進行有效干預，基本不會發展到這么極端的情況。”他說。

上海第二軍醫大學附屬長海醫院風濕免疫科主任醫師蔡青參與主編的《強直性脊柱炎百問》一書指出，流行病學研究報道，約50%強直性脊柱炎患者以炎性腰背痛為首發癥狀。人群中腰背痛極其常見，除了與炎癥狀有關，還包括機械性腰背痛，即腰椎間盤突出表現出的癥狀，20%～30%的患者會同時存在這兩種腰背痛。

通常人們印象中，強直性脊柱炎患者大多為男性，事實上，女性群體同樣會發病，且并不少見。“現在男女發病比例約為2～4：1。整體而言，女性患者比男性患者癥狀稍輕，疾病對女性關節破壞程度更弱一些，最終發展到強直的患者更少。”曾小峰說。

北京市海淀醫院風濕免疫科主任張舸告訴記者，女性重癥患者人數低于男性患者，前者膝關節、肘關節、腕關節等部位的發病率相對更高。

“過去認為女性強直性脊柱炎少見，一方面是醫生對女性患者重視和認識不足，未仔細詢問或未發現相關癥狀和體征，另一方面女性患者臨床表現與男性有所不同而被忽略。”蔡青曾撰文寫到。在蔡青看來，女性強直性脊柱炎很多臨床特征與男性一致，但也有些不同。男性起病時最多見的是下腰痛、脊柱痛，女性起始癥狀更多的是外周關節炎、急性虹膜睫狀體炎，還有些起病時感到頸部不適。

強直性脊柱炎的病因尚不明確，業內主流看法認為，該病與遺傳、環境因素、自身免疫、病原菌感染等多種因素相關。目前，對于該疾病存在多種假說，其中以“人白細胞抗原B27（HLAB27）遺傳假說”比較具有代表性。具體而言，體內抗原與白細胞抗原B27結合，形成復合體后被自身免疫細胞攻擊，引發一系列免疫反應導致疾病發生。也有其他研究顯示，ERAP1等基因也參與了發病過程。

強直性脊柱炎更容易盯上青年人，發病年齡通常在15～40歲。“這個病誤診率相對高些，大多人發病隱匿，而且容易被誤以為是腰椎勞損、腰椎間盤突出、空調病等常見疾病。”張舸說，很多年輕人日常生活中遇到腰背疼痛，活動后癥狀會明顯減輕，便認為只是暫時的小毛病，忍一忍就過去了。即便去醫院，很多患者最開始一般會選擇疼痛科或者按摩科，也不會想到去風濕免疫科就診，這也會造成誤診和病情延誤。

張舸說，強直性脊柱炎會累及眼部、腳趾、皮膚等部位，患者這些部位出現癥狀時，一般會去眼科、皮膚科等科室分別檢查，而且不會將所有這些癥狀都說出來。沒有經過專業風濕免疫學科培訓的醫生也很難將這些癥狀聯系在一起，大多對病患按照單個疾病治療。曾小峰表示，他們團隊此前的研究數據顯示，通過流行病學調查的數據預測，國內強直性脊柱炎從首次出現癥狀到確診，平均延誤時間是6年。

強直性脊柱炎患者中，HLAB27陽性率能達到90%左右，但健康人也有5%左右的陽性率。“即不是所有擁有這種遺傳因子的人都會發病。”曾小峰說。

張舸分析說，強直性脊柱炎需要分類診斷，即影像學上要存在明確的骶髂關節炎，也需要檢查脊柱關節炎癥狀，如關節炎、葡萄膜炎、趾炎等。

曾小峰解釋說，附著點炎是強直性脊柱炎的病理特點。發病早期癥狀為腰背痛，患者常形容后背負重增加、發沉、發緊，晚間休息后疼痛癥狀加重，勞動或晨起活動后全身僵硬、疼痛反而減輕，“這是鑒別強直性脊柱炎與其他疾病差異的要點”。

強直性脊柱炎被誤診與風濕免疫學科人才不足有關。曾小峰說，中國風濕免疫科醫生只有7000多人，很多三級醫院都沒有專門的風濕免疫科。2019年10月31日，國家衛健委發布的《綜合醫院風濕免疫科建設與管理指南（試行）》提出，具備條件的三級綜合醫院原則上應設立獨立的風濕免疫科科室，有條件的二級綜合醫院和其他類別的醫療機構設立獨立的風濕免疫科。同日發布的《綜合醫院風濕免疫科基本標準指引（試行）》提出，醫院還應當具有獨立的檢驗科、放射科、眼科等科室，支持風濕免疫疾病的常規檢查。

“不死的癌癥”如何治？

“這種疾病曾很長時間內面臨缺藥困境。”曾小峰說。過去，強直性脊柱炎的臨床治療主要依靠非甾體抗炎藥和抗風濕類藥等。近年來，新涌現的藥物改變了強直性脊柱炎的治療局面。

曾小峰說，近10年，強直性脊柱炎的藥物治療進展迅速。根據靶點不同，目前在國內有治療適應癥的主要有兩大類生物制劑，一種是抗腫瘤壞死因子拮抗劑，第二類是單克隆抗體類藥物。

“疾病發作時伴隨多炎癥反應，現有療法都是針對這些炎癥介質的靶向治療。”曾小峰說，當疾病處于早期，還未出現關節破壞時，非甾體抗炎藥起到的消炎鎮痛作用很重要。當這類藥物無法控制炎癥進展時，生物制劑和小分子靶向治療藥就可以派上用場，緩解炎癥同時，也能控制炎癥、抑制病理性新骨形成。

“早診斷，早治療，愈后才會越好。”在曾小峰看來，即便這些藥物能緩解癥狀及疾病進展，目前強直性脊柱炎依然無法治愈，且造成的損害無法逆轉。他舉例，有些發展到晚期的患者，腦袋永遠都抬著看向天空，不能低頭。還有一些患者的視線永遠只能看向地面。手術矯正完從形體上看，只是從駝背變到軀體變直，視線可以正常看前方，但轉身、彎腰等動作仍然受限。

據報道，2019年12月13日，深圳大學總醫院宣布成功救治國內首例“3-on折疊人”型強直性脊柱炎病例。患者畸形程度極為罕見，下頜緊貼胸骨、胸骨緊貼恥骨、面部緊貼股骨，整個人就像被折疊一樣。從2019年6月到12月，前后歷經半年，深圳大學總醫院為這名患者共開展4次手術，將患者的骨骼多次切斷、重連、矯正，最終成功拉直了脊柱。

“一般強直性脊柱炎發展到關節有明顯炎癥或融合，或出現脊柱畸形，才需要做矯形手術。因為現在有很多藥物治療方法，近些年來醫院做手術的強直患者越來越少。”北京大學第三醫院骨科關節外科主任醫師李子劍告訴記者。

“每個月來醫院就診的強直性脊柱炎患者有一二百人。特別輕和特別重的患者占比都不多，大部分患者病情屬于中等發展程度，但已對其日常生活造成一定影響。”張舸表示，基本上診斷后進入治療階段，患者的癥狀都能實現臨床完全緩解，即疼痛感基本消失，骨質硬化、變形等骨質破壞不再繼續發展。

根據2020年《中華內科雜志》發布的《強直性脊柱炎/脊柱關節炎患者實踐指南》，服用非甾體抗炎藥可能會出現潛在的心血管風險，導致心律不齊、血壓升高等。患者長期服用應定期評估心血管疾病風險。因屬于慢性疾病，大多患者在確診后仍需長期服藥，并定期到醫院隨訪。“很多需要注射生物制劑的患者需三個月來檢查血常規、肝腎功能等指標。”張舸說。

“國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心撰寫的脊柱關節疾病靶向治療共識很快會推出。”曾小峰表示，近年來，脊柱關節疾病治療方法有了顛覆性進展，但很多基層醫生缺乏經驗，無法準確用藥。加快推進這項共識有助于幫助全國風濕免疫科醫生、骨科醫生準確開展臨床診治。